Допустимые смещения при переломе костей предплечья у детей

Переломы обеих костей предплечья

Допустимые смещения при переломе костей предплечья у детей

Он составляет 12,57% от всех переломов верхних конечностей.

По механизму травмы различают: поперечные переломы обеих костей на одном уровне при прямом воздействии силы; перелом при воздействии вращательной силы; перелом в н/трети (перелом Колеса).

Переломы обеих костей предплечья могут быть:

1) поднадкостничными

2) надломы типа зеленой веточки

3) полные переломы

При надкостничных складчатых переломах – иммобилизация до трех недель; при надломах, при надломах, локализующихся в диафизе, чаще с угловым смещением.

Клиника: боль, отечность гематомы, деформация в области предплечья. Движения в суставе болезненны.

Полные переломы

В клинике: боль, отечность, деформация, гематома, нарушение функции конечности. Производится рентгенография в 2-х проекциях костей предплечья. Возможен эпифизеолиз головки локтевой кости, метаэпифизеолиз требующий идеальной репозиции.

При переломе диафизов костей предплечья под наркозом устраняется смещение по длине, ширине, угловое смещение. Фиксация осуществляется лангетой от кончиков пальцев в/трети плеча. Круговые – циркулярные повязки не накладываются. Можно в крайнем случае при переломе в н/трети обеих костей наложить две лангеты.

Иммобилизация детям до 7 лет — 4 недели, у старших 5-6 недель.

Допустимые смещения при переломах предплечья:

1. Угловые:

а) в н/трети предплечья у детей до 5 – 6 лет угол до 30°, у старших не выше 15 -20%.

б) на протяжении диафиза до 5 – 6 лет 12 — 15°, у старших 8-10.

2. В переднезаднем направлении на поперечник. При смещении межкостный промежуток не должны превышать 1/2 – 1/3 поперечника.

3. По длине, если отломки смещены в переднезаднем направлении.

При смещениях больше допустимых показано оперативное лечение.

Изолированный перелом

Изолированный перелом лучевой кости (пер. Колеса), составляет 15% от общего количества переломов предплечья. Чаще встречается в нижней трети. Механизм травмы — прямое воздействие.

Клиника: боль, припухлость, гематома, деформация с/трети предплечья, нарушение пронационного движения.

Остеоэпифизеолиз

Этот вид повреждения встречается в 10,7%. Эпифизеолиз – это разделение костей по ходу росткового хряща. Часто с эпифизеолизом отрывается костная ткань, это и есть остеоэпифизеолиз. Механизм травмы — падение на вытянутую руку с упором на кисть.

Клиника: боль, припухлость, гематома, деформация в месте перелома. На рентгенограмме смещение эпифиза по отношению к метафизу (к тылу в лучевую сторону).

Изолированный перелом локтевой кости

Встречается в 2,8% случаев. Механизм травмы – прямой удар в область локтевой кости.

Клиника: боль, отечность, деформация, гематома. На рентгенограмме в 2-х проекциях смещение костных фрагментов локтевой кости (со смещением отломков по ширине и под углом).

Перелом Монтеджа

Сложный перелом при котором наблюдается вывих головки лучевой кости и перелом в в/трети локтевой кости. Движения в локтевом суставе ограничены. На рентгенограмме – вывих головки лучевой кости, перелом в с/трети локтевой.

Перелом Галеацци

Обратный перелом Монтеджи. Вывих головки локтевой кости, перелом лучевой кости. Встречается редко. Сопоставление лучевой кости сочетается с выравниванием вывиха головки локтевой кости.

Накладывается гипсовая лангета в среднем положении предплечья сроком на 3 недели.

Перелом пястных костей и фаланг

Встречается в 0.59% по данным института Турнера, в 11,8% по данным травмпунктов. Механизм травмы – падение тяжелых предметов, ушиб кости о твердый предмет, удар приходится по тыльной стороне кисти. Чаще переломы без смещения.

Клиника: болезненность, припухлость, гематома в месте перелома, болезненность в месте перелома при движении пальцев. При смещении отломков – деформация. Диагноз подтверждает рентгенограмма кисти в двух проекциях.

9. Вопросы по теме занятия:

1. Особенности переломов верхней конечности у детей.

2. Особенности диагностики травмы верхней конечности

3. Сроки появления ядер окостенения.

4.

Принципы лечения переломов у детей в различных возрастных
группах.

5. Сращение переломов в различных возрастных группах.

6. Особенности ЛФК и реабилитации у ребенка с переломом.

7. Осложнения, их особенности в связи с неполным окостенением

8. Укажите классификацию травмы верхней конечности, дистального и проксимального отделов плечевой кости

10. Тестовые задания по теме:

1. ЗАКРЫТУЮ РЕПОЗИЦИЮ НАДМЫЩЕЛКОВОГО ПЕРЕЛОМА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ НАЧИНАЮТ

1) с устранения ротационного смещения

2) с устранения смещения по ширине

3) с устранения смещения по длине

4) с устранения углового смещения

5) с устранения смещения по ширине и длине

2. РАННИМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ СИМПТОМОМ ПРИ ЭПИФИЗЕОЛИЗЕ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) деструкция метафиза плечевой кости

2) наличие видимого костного отломка

3) увеличение угола наклона эпифиза по отношению к продольной оси диафиза

4) видимая костная мозоль

5) луковичный периостит

3. АВТОР МОНОГРАФИИ «ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ»

1) Исаков

2) Долецкий

3) Баиров

4) Эпштейн

5) Рокицкий

4.

. СРЕДИ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ

1) перелом в/з плеча

2) перелом хирургической шейки

3) субкапитальный перелом

4) перелом мыщелков

5) перелом с/з плеча

5. ПРИ ОТРЫВНОМ ПЕРЕЛОМЕ ВНУТРЕННЕГО НАДМЫЩЕЛКА 12-14 ЛЕТНИМ НАИБОЛЕЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНА ФИКСАЦИЯ ОТЛОМКОВ

1) аппаратом Илизарова

2) пластиной

3) лонгетой

4) костным швом

5) спицей Киршнера

6. ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ МОНТЕДЖИ – ЭТО

1) вывих костей предплечья на одной руке и перелом их на другой

2) вывих кисти и перелом костей предплечья в средней трети

3) вывих костей предплечья в локтевом суставе и перелом одной из костей н/з костей предплечья

4) вывих локтевой кости и перелом лучевой кости

5) вывих головки лучевой кости и перелом локтевой кости на границе средней и верхней трети на одноименной руке

7. ДЛЯ ОТРЫВА ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА НЕ ХАРАКТЕРНО

1) гематома

2) нарушенный треугольник Гюнтера

3) положительный симптом Маркса

4) ограничение движений

5) симптом Мантеджи

8. ПРЕДПЛЕЧЬЕ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ НАРУЖНОГО МЫЩЕЛКА

1) приведено

2) отведено

3) кнутри

3) ротировано внутрь

5) ротировано внутрь и приведено

09. ДЛЯ ПЕРЕЛОМА-ВЫВИХА ГОЛОВКИ ПЛЕЧА ХАРАКТЕРНО

1) укорочение плеча

2) плечо не отведено

3) “пружинящие” движения отсутствуют

4) при пассивных движениях ощущается “костный хруст”

5) все перечисленное верно

10. СРОКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПЛЕЧА ПОСЛЕ ВПРАВЛЕНИЯ ВЫВИХА СОСТАВЛЯЕТ

1) 1-2 недели

2) 4 недели

3) 6 недель

4) 8 недель

5) 10 недель

Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:

1. 3

2. 3

3. 3

4.

2

5. 5

6. 5

7. 5

8. 2

9. 5

10. 2

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1

Ребёнок получил автодорожную травму. Жалуется на боли в в/з бедра головную боль, на затруднение глубокого вдоха.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какую помощь нужно оказать на месте происшествия?

3. Алгоритм рентгенологического исследования.

4.

Профилактика осложнений после стационарного лечения.

5. Виды детского травматизма, основные возрастные группы, учитываемые в детском травматизме.

Задача №2

В клинику детской хирургии поступил ребёнок 4-х лет с диагнозом: эпифизеолиз проксимальной головки плечевой кости.

1. Укажите данные, характерные для эпифизеолиза проксимальной головки плечевой кости у ребёнка 4-х лет.

2. Дополнительные методы обследования.

3. Срок иммобилизации

4.

Виды костной мозоли

5. Амбулаторная реабилитация.

Задача №3

В клинику детской хирургии поступил ребенок с диагнозом апофизеолиз медиального мыщелка левой плечевой кости.

1. Какие данные характерны для апофизеолиза медиального мыщелка левой плечевой кости?

2. Дополнительные методы обследования.

3. Срок иммобилизации с допустимым смешением.

4.

Основными принципами ведения травматологического пациента являются

5. Амбулаторная реабилитация.

Задача №4

Ребёнок 7 лет с резаной раной правого предплечья в с/3 обратился в травмпункт.

Задания:

1. Какой должна быть Ваша тактика?

2. Виды сухожильного шва.

3. Срок иммобилизации.

4.

Амбулаторная реабилитация.

5. Критерии выписки к труду травматологического пациента.

Задача №5

Мальчик 13-ти лет упал с дерева, ударился в/3 правого плеча.

Обратился к травматологу с жалобами на боли в в/3 плеча, имеется отек конечности, поднять её ребёнок не может.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Какое обследование необходимо провести?

3. Назначьте лечение.

4.

Виды детского травматизма, основные возрастные группы, учитываемые в детском травматизме.

5. Срок иммобилизации.

Эталоны ответов на задачи по теме:

К задаче №1:

1 Диагноз: Сочетанная травма (предположительно: перелом бедра, ЧМТ, травма легкого).

2. Уложить на щит. Иммобилизировать бедро шиной Дитерихса или 3-мя шинами Крамера. Обезболить. Доставить в ДХО.

3. Обзорная рентгенография черепа, в/3 бедра, грудной клетки в 2-х проекциях.

4.

Наблюдение детским хирургом, неврологом по месту жительства, ограничение физической нагрузки, ЛФК.

5.Бытовой, уличный, школьный, спортивный, прочий. Родовый, грудной, преддошкольный, дошкольный, школьный.

К задаче №2:

1. Боль в области проекции плечевой кости, отёк, нарушение движения, на R-грамме – смешение эпифиза по отношению к метафазу.

2. Рентгенофафия в/3 плечевой кости в 2-х проекциях.

3. 20-21 день.

4.

Периостальную — формируется небольшое утолщение вдоль линии перелома.

Эндоостальную — костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение толщины кости в месте перелома.

Интермедиальную — костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён.

Параоссальную — окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости.

5. Препараты кальция, витамин Д, физиолечение, ЛФК, полноценное питание.

К задаче №3:

1. Деформация, отёчность, кровоподтёк на медиальной поверхности мыщелка левой плечевой кости, боль при движении. Треугольник Гюнтера не равносторонен, симптом Маркса отрицателен.

2. Рентгенофафия н/3 плечевой кости + локтевого сустава в 2-х проекциях.

3. Дети до 7 лет – 10 дней, старше – 2 недели.

4.

Неотложное оказание медицинской помощи; проведение качественного обезболивания, ранней иммобилизации и правильной транспортировки пострадавшего; точная рентгенологическая диагностика (минимум в двух проекциях); профилактика столбняка и развития инфекционного процесса; качественная репозиция отломков и обеспечение их фиксации; правильная иммобилизация с контролем сохранности сосудисто-нервного пучка; придание возвышенного положения пострадавшей конечности, способствующего венозному оттоку от дистальных отделов; исключение нагрузки на поврежденную конечность на протяжении всего времени формирования мягкой мозоли (особенно в первые три недели); периодический рентгенконтроль образования костной мозоли и вторичного смещения; ранняя разработка конечности (ЛФК со 2–3 дня после репозиции и фиксации отломков, сначала для незадействованных отделов иммобилизованной конечности); стимуляция остеогенеза и репаративных процессов по показаниям (в случае остеопороза); непрерывность реабилитации.

5. Препараты кальция, витамин Д, физиолечение, ЛФК, полноценное питание.

К задаче №4:

1. Произвести первичную хирургическую обработку раны. При ранении сухожилия – направить в ДТО.

2. Казакова, Кюнео, Беннеля.

3. 3 недели.

4.

ЛФК только после иммобилизации – активные движения, тёплые ванночки по10-15 мин., физиолечение (парафин, электрофорез с лидазой).

5. Отсутствие болевого синдрома, в т. ч. при пальпации, умеренной нагрузке; отсутствие выраженного отека; восстановление полного объема движений в суставах или незначительные ограничения объема движений; отсутствующие или незначительные функциональные нарушения

К задаче №5:

1. Диагноз: Закрытый перелом в/з правого плеча.

2. R-графия в 2-х проекциях.

3. Репозиция костных фрагментов, фиксация лонгетой (Турнера).

4.

Бытовой, уличный, школьный, спортивный, прочий. Родовый, грудной, преддошкольный, дошкольный, школьный.

5. На срок 3-4 недел

12. Перечень и стандарты практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Обследование ребенка с травмой опорно-двигательного аппарата

3. Интерпретация данных рентгенограмм.

4.

Формулировка диагноза

5. Назначение лечения

6. Пункция кости

7. Фиксация костей при переломах

8. Остеометалосинтез

Занятие № 2



Источник: https://infopedia.su/10x877c.html

Переломы костей предплечья у детей

Допустимые смещения при переломе костей предплечья у детей

Переломы костей предплечья у детей занимают первое место среди всех переломов костей конечностей. Возникают они чаще в результате непрямой травмы при падении на вытянутую руку.

 Наиболее типичными переломами в области проксимального конца лучевой кости являются эпифизеолизы или остеоэпифизеолизы со смещением головки лучевой кости либо переломы, когда плоскость перелома проходит через метафиз в поперечном направлении. Пе­реломы собственно головки лучевой кости исключительно редки и наблюдаются только у детей в возрасте 14—15 лет.

Лечение зависит от степени смещения головки лучевой кости. Ос­тавшееся смещение в пределах */з поперечника кости и под углом до 15° не отражается на функции конечности, так как по мере роста про­ исходит самокоррекция.

При смещении головки лучевой кости под уг­лом до 60—70° ее суставная поверхность ротируется и движение в пле-челучевом суставе становится невозможным. При таких смещениях показана закрытая одномоментная репозиция по Свинухову. Репозицию сложных переломов производят, как правило, под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим кон­ тролем.

Руку сгибуют под прямым углом в локтевом суставе. По­ мощник осуществляет противотягу за среднюю треть плеча. Хирург, обхватив предплечье пальцами обеих рук, осуществляет тягу по оси плеча и полные ротационные движения (положение крайней супи­ нации и пронации).

После 10—12 подобных движений предплечье переводят в положение полной пронации и одномоментно медленно разгибают до 180°. Как правило, удается добиться хорошего сопо­ставления отломков без дополнительных мероприятий. После репо­ зиции руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла, сохраняя предплечье в пронированном положении.

При смещении головки лучевой кости под углом до 80—90° закрытая репозиция может быть выполнена по Баирову: чрескожное вправление по принципу рычага при помощи иглы или спицы Киршнера.

Оперативное вмешательство показано при полном отрыве головки лучевой кости с полным смещением и при неудаче консервативных методов вправления. Производят репозицию методом внедрения по Ру (сопоставление без внутренней фиксации) или осуществляют трансэпифизарный остеосинтез спицей Киршнера. Удаление головки лучевой кости, как это рекомендуется у взрослых, детям противо­ показано.

Эта операция является калечащей, так как приходится удалять эпифизарный хрящ, за счет которого происходит рост лу­ чевой кости в длину (25 % от роста лучевой кости); в дальнейшем возникают отклонения оси предплечья кнаружи и неустойчивость сустава.

463 Перелом локтевого отростка локтевой кости встречается в ос­ новном у детей старшей возрастной группы и возникает в результате прямого удара.

При оценке данных рентгенологического исследова­ния следует помнить, что ядро окостенения локтевого отростка появляется поздно (к 10—12 годам) и может быть фрагментирован-ным. Последнее обстоятельство приводит к диагностической ошибке: нормальная структура локтевого отростка принимается за осколь-чатый перелом. Лечение консервативное.

Руку фиксируют в гипсовой лонгете в положении максимального разгибания. Оперативное вме­шательство применяется при значительном смещении, неэффектив­ ности консервативного лечения, повторном переломе локтевого от­ ростка со смещением, а также при сложных комбинированных пе­ реломах и вывихах костей, образующих локтевой сустав, в сочетании с отрывом локтевого отростка.

Остеосинтез осуществляется в основ­ ном П-образным швом или компрессионными винтами.

Переломы диафизов костей предплечья у детей младшего возраста чаще бывают неполными, наблюдаются надломы по типу зеленой ветки или ивового прута; у старших детей возможны полные или надкостничные переломы. Как правило, дистальные концы обеих костей предплечья смещаются к тыльной поверхности, образуя угол, открытый к разгибательной поверхности предплечья.

При поднад-костничных переломах, надломах по типу зеленой ветки возможны диагностические ошибки, так как клиническая картина скудная и лишь рентгенография помогает поставить правильный диагноз. Если перелом не распознан, кость постепенно прогибается и через некоторое время обнаруживается ее искривление вследствие неправильного срастания отломков.

Изолированные переломы локтевой кости у детей встречаются относительно редко.

В то же время при переломе локтевой кости возможно сочетание перелома с вывихом головки лучевой кости — перелом Монтеджи и повреждение Брехта (перелом в области про­ ксимального метафиза локтевой кости). При этих переломовывихах нередки диагностические ошибки.

Недиагностированный и невправ-ленный вывих головки лучевой кости может вызвать ограничение движений в локтевом суставе и его стабильность.

Чтобы диагности­ ровать даже небольшой подвывих головки лучевой кости, достаточно провести ось этой кости на снимке локтевого сустава в боковой проекции (линия Смита) и в переднезадней проекции (линия Гин­ збурга). Этапы вправления и репозиции переломовывиха Монтеджи представлены на рис. 14.7.

Супинированное предплечье сгибают в локтевом суставе с одно­ моментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи кнутри.

При этом одномоментно удается установить отломки лок­ тевой кости. Руку сгибают в локтевом суставе под углом 60—70° и фиксируют в гипсовой лонгете сроком на 4—5 нед. При диафизарных переломах костей предплечья со смещением наибольшие трудности при репозиции возникают при косой и по­ перечной плоскостях перелома. В этой ситуации, когда костные 464 Рис.

14.7. Этапы вправления и репозиции переломовывиха Монтеджи. I — момент репозиции ; II — репозици я завершена. отломки с трудом удерживаются во вправленном положении, можно воспользоваться методом, который помогает справиться с трудным переломом: репозицию и фиксацию осуществляют при максимальном разгибании руки в локтевом суставе, по прямой оси руки.

Если при репозиции не удается установить отломки в точное анатомическое положение конец в конец и остается допустимое смещение, то нет необходимости производить многократные повторные попытки за­ крытой репозиции.

В процессе роста избыточная костная мозоль рассасывается, функция предплечья восстанавливается полностью, а форма предплечья исправляется.

В этих случаях гипсовую лонгету накладывают в положении максимальной супинации во избежание срастания отломков локтевой и лучевой костей в месте перелома, так как это нарушает ротационные движения.

465 При переломах костей предплечья в дистальной трети со сме­щением наиболее целесообразна репозиция «на перегиб». Травма­толог одной рукой фиксирует предплечье и большим пальцем упи­рается в дметальный отломок лучевой кости, а другой рукой осу­ществляет тягу по длине и умеренно разгибает кисть.

При давлении на дистальный фрагмент он скользит по центральному отломку и после сопоставления край в край кисть переводят в положение сгибания. Вправленные отломки фиксируют гипсовой лонгетой.

Показания к оперативному вмешательству крайне ограничены; неудача при консервативном лечении, интерпозиция мягких тканей, неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы, от­ крытые переломы с обширным повреждением мягких тканей.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости занимают первое место среди этого вида повреждений.

Репо­зиция должна быть щадящей и полной, так как повреждение эпи-физарного хряща может отразиться на росте кости в длину и вызвать деформацию типа Маделунга, которая с годами может увеличиться.

При неправильно срастающихся эпифизеолизах и остеоэпифизео-лизах дистального конца лучевой кости закрытая репозиция воз­ можна в первые 12 дней с момента травмы; начиная с 13-го дня, оставшееся смещение можно устранить при помощи компрессион-но-дистракционного аппарата Илизарова. Дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 1,5—2 лет.

Источник: https://travmatolog.net/perelomy-kostej-predplechya-u-detej/

Лечение переломов у детей

Допустимые смещения при переломе костей предплечья у детей

При переломах костей лечение у детей проводят в основном по принятым в травматологии правилам.

Применяют репозицию отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного (клеолового) и скелетного вытяжения и в некоторых случаях оперативное вмешательство.

Показания к тому или иному методу лечения зависят от вида перелома. Подробнее об этом изложено при описании отдельных видов переломов.

Общие принципы лечения переломов костей у детей следующие.

Ведущим является консервативный метод лечения. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой.

Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, в большинстве случаев в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов; лонгету закрепляют марлевыми бинтами.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности; рис.

18). В случае необходимости, если через 7—8 дней выяснится, что отека конечности нет, а повязка плохо фиксирует перелом, ее можно укрепить дополнительной гипсовой лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта уже без всякого риска.

Рис. 18. Деформация левого голеностопного сустава, стопы и пальцев вследствие перенесенной ишемии конечности после наложения циркулярной гипсовой повязки по поводу закрытого перелома костей голени, а — вид спереди; б — вид сзади.

В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (один раз в 5—7 дней) за положением костных отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смешения, которые могут потребовать повторной репозиции.

Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное (клеоловое) или скелетное вытяжение.

Последнее особенно эффективно у детей старшего возраста с хорошо развитой мускулатурой и при значительном смещении отломков.

При переломах бедренной кости спицу Киршнера проводят через проксимальный метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости или (при высоких переломах) за нижний конец бедренной кости через дистальный метафиз (не повредить ростковый эпифизарный хрящ!).

Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4—5 лет, но при больших смещениях, особенно при поперечных переломах, когда требуется применение значительных грузов, скелетное вытяжение может быть применено и у детей старше 3 лет. Благодаря этому устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении.

При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проведенной спицы минимальная. Указания ряда авторов о вредном влиянии спицы на кость растущего организма могут быть отнесены к маленьким детям до 3 лет, когда применять скелетное вытяжение нет необходимости.

Рис. 19. Рост кости в длину (в %) в зависимости от эпифиза (схема Дигби).

При переломах костей со смещением костных отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция в возможно более ранние сроки после травмы.

В особенно сложных случаях производят репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с максимальной радиционной защитой больного и медицинского персонала.

Максимальное экранирование и минимальная экспозиция позволяют выполнить репозицию под визуальным контролем. Особенно удобны для рентгенологического контроля аппараты с электронно-оптическим преобразователем.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара.

В амбулаторной практике репозицию производят под местной анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1 % или 2% раствора новокаина (из расчета 1 мл на год жизни ребенка). В ряде случаев больному одновременно делают инъекцию раствора пантопона.

Этим обеспечивают полную безболезненность и расслабление мышц.

При выборе метода лечения у детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов деформаций в процессе роста. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков.

В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее (рис. 19). Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного.

Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возрасте моложе 7—8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1—2 см и по ширине почти на поперечник кости при правильной оси конечности (рис. 20, 21).

У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений, так как с ростом указанные деформации не исчезают.

Рис. 20. Срастающийся перелом обеих костей правого предплечья в средней трети со смещением на поперечник кости и по длине на 1 см. Ось кости предплечья правильная. Рентгенограмма, а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Рис. 21. Рентгенограмма костей правого предплечья того же больного через год после травмы. Самоисправление оставшегося смещения, а — сравнительные рентгенограммы обоих предплечий в боковой проекции; б — то же в прямой проекции.

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, которое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечности восстанавливается быстрее и лучше.

Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе и методы вытяжения не всегда дают желаемый результат, а в некоторых случаях консервативное лечение вообще неэффективно. Оставшееся смещение может вызвать нарушение функции конечности.

Особенно опасны в этом отношении некоторые виды внутри- и околосус-ставных переломов со смещением и ротацией костных отломков.

Неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

В таких случаях только операция может спасти больного от инвалидности.

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано также в случаях, если дву- или троекратная попытка закрытой репозиции не имеет успеха, а оставшееся смещение относится к категории недопустимых, при интерпозиции мягких тканей между отломками, при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и неправильно сросшихся переломах, если оставшееся смещение угрожает стойкой деформацией, искривлением или тугоподвижностью сустава. Открытую репозицию у детей производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и заканчивают в основном простыми методами остеосинтеза. Для соединения костных отломков применяют следующие способы:

1) внедрение отломков по Ру без внутренней фиксации костных фрагментов; 2) остеосинтез «простыми» способами — кетгутом, шелком, капроном и др.; 3) металлоостеосинтез спицей Киршнера, проволокой, гвоздями или стержнем Богданова, вводимым в костномозговой канал; 4) остеосинтез костными штифтами из ауто-, гомо- и гетерокости.

Пластинки и сложные металлические конструкции в травматологии детского возраста применяют крайне редко. Чаще других для остеосинтеза используют спицу Киршнера, которая даже при трансэпифизарном проведении не оказывает существенного влияния на рост кости в длину.

Стержень Богданова, гвозди ЦИТО, Соколова могут повредить эпифизарный ростковый хрящ и поэтому используются для остеосинтеза при диафизарных переломах крупных костей.

При лечении неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломов костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии широко используется компрессионно-дистракцион-ный аппарат Илизарова, при контрактурах крупных суставов — аппарат Волкова — Оганесяна.

Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие, чем у взрослых. Одним из факторов, от которого зависит срок срастания, является размер кости: чем толще кость, тем дольше она срастается. У маленького ребенка консолидация перелома происходит быстрее, чем у ребенка старшего возраста.

Сроки консолидации, а значит, и сроки иммобилизации удлиняются у детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, а также при открытых повреждениях, ибо репаративные процессы в указанных случаях замедлены.

В табл. 3 представлены примерные сроки иммобилизации при переломах костей у детей разного возраста и различной локализации.

Таблица 3. Примерные сроки иммобилизации при переломах костей у детей в зависимости от возраста ребенка (в днях)

Примечание. Сроки иммобилизации удлиняются (при диафизарных переломах) у детей ослабленных, страдающих гиповитаминозом, рахитом, туберкулезом, а также при открытых переломах и при допустимых смещениях костных отломков, в среднем на 7—14 дней.

Необходимо учитывать, что при недостаточной продолжительности фиксации и ранней лечебной гимнастике, а также при преждевременной нагрузке могут возникнуть вторичные смещения костных отломков и повторный перелом. В то же время длительное бездействие способствует развитию тугоподвижности в суставах, особенно при внутри- и околосуставных переломах.

Для лучшей консолидации и более быстрого срастания переломов заботятся об общем состоянии больного. Ребенок получает полноценную пищу, богатую витаминами. При наличии авитаминоза, особенно рахита, проводят энергичное лечение витаминами С, О и рыбьим жиром.

Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано у детей в основном лишь после внутри- и околосуставных переломов, особенно при ограничении движений в локтевом суставе. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной.

Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли и может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки.

Однако при плохом тонусе мышц и недостаточной активности ребенка можно сделать массаж мышц, не касаясь области перелома.

Переломы верхней конечности составляют 84%, а нижней — 16% от всех переломов костей конечностей у детей.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

Источник: http://extremed.ru/travma/47-povregd/3442-lechenperelom

Травматолог.Ру
Добавить комментарий