Механизм образования конструкционных переломов костей таза по типу «крыльев бабочки» при салонной автомобильной травме
г. Тюмень
Переломы костей таза составляют 3-7% всех повреждений опорно-двигательного аппарата (Котельников Г.П., Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., 2009; Peltier L.F., 1965) и встречаются в 60% случаев при дорожно-транспортных происшествиях (Скалетта Томас А., Шайдер Джеффри Дж., 2005).
Механизмы образования переломов костей таза при статическом и динамическом нагружении (компрессионное и ударное воздействие) детально изложены в работах В.С. Семеникова (1972) и Б.А. Саркисяна (1985), возникновение же переломов от непрямого (конструкционного) действия не описано.
При автомобильной травме переломы костей таза образуются вследствие локальных и локально-конструкционных воздействий.
В то же время у пассажиров и водителей при автомобильной салонной травме могут возникать и конструкционные переломы костей таза.
Для понимания механизма образования подобных переломов необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности тазового кольца и влияние позы пострадавшего на воздействие бедренных костей на тазобедренные суставы.
Тазовое кольцо формируется двумя (безымянными) тазовыми костями, каждая из которых состоит из седалищной, подвздошной и лобковой костей, и третьей костью – крестцом. Четвёртая кость – копчик – находится вне тазового кольца. Безымянные кости и крестец объединены в кольцо посредством трёх суставов (двух крестцово-подвздошных и лобкового симфиза), самых прочных в человеческом теле.
Тазовое кольцо у людей выполняет две важные функции: поддержание массы тела и защита внутренних органов. Поддерживание массы тела при ходьбе (или стоянии) и сидении является комбинированной функцией связок и костей таза и распределяется по ним двумя вариантами:
- в положении стоя прямо вес тела передаётся через позвоночник к крестцу, крестцово-подвздошным сочленениям и по дугообразным, окружностью кнаружи, силовым линиям к нижним полусферам вертлужных впадин и затем вниз к бедренным костям;
- в положении сидя вес тела так же передаётся вниз по позвоночнику к крестцу, крестцово-подвздошным сочленениям, по дугообразным силовым линиям, но минуя вертлужные впадины, на седалищные кости.
Силовые линии на рентгенограммах костей таза в прямой проекции чётко видны как утолщение трабекулярной структуры кости.
В положении сидя при согнутых в тазобедренных суставах ногах, тяга со стороны группы седалищно-тазобедренных мышц способствует дополнительному наклону таза назад относительно крестца (нутация от лат. nutare – кивать; означает движение крестца, аналогичное киванию головы).
Это уменьшает переднезадний размер вертикальной апертуры таза и увеличивает оба размера его нижней апертуры (Кападжи А.И.
, 2009), отмечается у пассажиров и водителей салона автомобиля и может способствовать конструкционным переломам костей таза вне силовых линий вследствие воздействия головок бедренных костей на вертлужные впадины с образованием их симметричных сгибательных переломов*, названных нами, переломами по типу «крыльев бабочки».
В отечественной классификации подобные переломы костей таза относятся к IV клинической группе (переломы вертлужной впадины: крыши; дна; центральный вывих).
В зарубежной – к классу В: нестабильные переломы тазового кольца (характерно нарушение целости тазового кольца в двух местах со смещением), тип IIIБ (множественные переломы таза со смещением) или переломы типа Кан III (повреждаются два участка тазового кольца с нестабильностью тазового скелета); переломы вертлужной впадины: класс А (без смещения), класс Б (со смещением, которые некоторые авторы относят к центральным вывихам бедра) или тип Кан IV (переломы заднего края, часто сочетающиеся с задним вывихом бедра; поперечный перелом; перелом подвздошно-седалищной колонны; перелом подвздошно-лобковой колонны). Переломы же типа «бабочки» отнесены к классу А: тип IА (двусторонний перелом ветвей лобковых костей) или переломы типа Кан III (двусторонний перелом лобковых и седалищных костей).
В качестве подтверждения приведём пример из экспертной практики. 25.02.2009 г. в результате столкновения двух легковых автомобилей погиб гр-н К., 46 лет, находившийся на пассажирском сиденье автомашины «Опель-Вита».
Первичное исследование трупа было проведено привлечённым в качестве эксперта хирургом, крайне некачественно описавшим повреждения.
По утверждению водителя автомашины погибший находился на заднем сиденье автомобиля и схватил рулевое колесо, стараясь повернуть автомобиль на полосу встречного движения, что и привело к столкновению автомобилей.
В протоколе осмотра места происшествия не было указано, где именно находился погибший. Поэтому с целью установления месторасположения его была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза и проведена эксгумация трупа с его повторным исследованием. Изъятые кости были подвергнуты медико-криминалистическому исследованию.
На основании проведённого судебно-медицинского исследования, в соответствие с поставленными вопросами, экспертная комиссия [Заключение экспертов (комиссионной экспертизы) № 160 от 26.08.2010 г.] пришла к следующим выводам:
1. Согласно представленным медицинским документам, у гр-на К., 46 лет, имели место:
1.1. фрагментарно-оскольчатый перелом правых височной и скуловой костей, лобной кости, костей спинки носа, верхнечелюстных костей;
1.2. полные поперечные переломы дуги 2-го шейного позвонка справа («разгибательный») и слева («сгибательный»), дефект передней, верхней и нижней поверхностей 3-го шейного позвонка (с признаками растяжения костной ткани в области нижнего и сжатия – верхнего краёв);
1.3. полный поперечный сгибательный перелом тела подъязычной кости справа;
1.4.
переломы правых рёбер: полный косой оскольчатый сгибательный 2-го по лопаточной линии; полные косые сгибательные: 3-го, оскольчатый 4-го, косопоперечные оскольчатые 5-го и 6-го по средней подмышечной линии; полный косопоперечный оскольчатый разгибательный 7-го по средней подмышечной линии; полные поперечные оскольчатые разгибательные 2-го, 5-го и 6-го, косопоперечные 3-го и 4-го по передней подмышечной линии;
1.5. переломы левых рёбер: полный косой сгибательный 4-го по околопозвоночной линии; полные косые оскольчатые, разгибательный 3-го, сгибательные 5-го и 8-го между околопозвоночной и лопаточной линиями; полные поперечные сгибательные 6-го и 7-го по лопаточной линии;
1.6.
повреждения таза: конструкционный полный поперечный (вертикальный) оскольчатый «сгибательный» перелом правой вертлужной впадины и подвздошно-лобкового возвышения правой подвздошной кости; полный поперечный (вертикальный) «сгибательный» перелом ветви седалищной кости; полный краевой отрывной «сгибательный» перелом ости правой седалищной кости; конструкционный полный поперечный (вертикальный) оскольчатый «сгибательный» перелом левой вертлужной впадины, тела левой подвздошной кости (кзади от подвздошно-лобкового возвышения) и тела левой седалищной кости; неполный поперечный «сгибательный» перелом ветви левой седалищной кости; полный краевой отрывной «сгибательный» перелом ости левой седалищной кости; полные разрывы крестцово-подвздошных суставов; полный разрыв лобкового симфиза; полный поперечный (вертикальный) оскольчатый «разгибательный» перелом нижней ветви правой лобковой кости;
1.7. локально-конструкционный метадиафизарный (вертельнодиафизарный) полный винтообразно-поперечный фрагментарно-оскольчатый перелом верхней и средней третей правой бедренной кости;
1.8. локально-конструкционный диафизарный полный поперечный фрагментарно-оскольчатый перелом средней и нижней третей левой бедренной кости;
1.9. локально-конструкционный апофизоэпиметадиафизарный полный косопоперечный оскольчатый перелом головки правой малоберцовой кости с отрывом передневерхнего отдела суставной поверхности;
1.10. рана средней трети наружной поверхности левого бедра (зафиксировано при первичном исследовании трупа).
2. Все повреждения возникли у гр-на К. незадолго до смерти.
3. Исходя из материалов дела, указанные повреждения могли возникнуть в ходе дорожно-транспортного происшествия в виде лобового столкновения двух легковых автомобилей при нахождении гр-на К. в салоне одного из них.
При этом:
3.1. переломы костей черепа причинены в результате ударного взаимодействия тупого предмета и переднеправой поверхности головы, что могло иметь место при ударном взаимодействии этой поверхности и правой боковой стойки автомобиля либо его деформированной крыши;
3.2. переломы 2-3 шейных позвонков образовались вследствие переразгибания позвоночника на этом уровне в направлении кзади и вправо, что могло иметь место при тех же условиях;
3.3. перелом правого отдела тела подъязычной кости причинён в результате ударного взаимодействия тупого предмета с ограниченной воздействующей поверхностью и переднеправой поверхности верхней части шей, что могло иметь место при ударе этой поверхностью о какую-либо часть салона автомобиля;
3.4.
переломы рёбер возникли вследствие деформаций изгиба и частично кручения не менее чем от 2-х ударных взаимодействий грудной клетки и тупых твёрдых предметов с ограниченной травмирующей поверхностью, что могло иметь место при взаимодействии её с частями обращённых друг к другу спинок передних пассажирских сидений; исключение составляет перелом 3 левого ребра, возникший от прямого воздействия предмета с ограниченной поверхностью, каким мог быть фрагмент салона автомобиля;
3.5. перелом левой бедренной кости образовался вследствие деформаций изгиба при воздействии травмирующей силы изнутри и сзади в направлении кнаружи (влево) и кпереди, что могло иметь место при взаимодействии задней поверхности нижней трети бедра с передним краем сиденья;
3.6. перелом правой бедренной кости возник вследствие деформаций изгиба и кручения при воздействии травмирующей силы спереди назад и снаружи внутрь (справа налево) с вращением верхней части бедра против часовой стрелки (влево), что могло иметь место в результате перемещения туловища при фиксированной нижней части бедра между передним и задним сиденьями;
3.7. перелом правой малоберцовой кости возник вследствие деформаций изгиба и разрыва при воздействии травмирующей силы спереди назад и снаружи внутрь (справа налево), что могло иметь место при соударении места перелома и частей автомобиля, расположенных между передним и задним сиденьями;
3.8. повреждения таза образовались вследствие деформаций изгиба при резком травмирующем воздействии головок бедренных костей на вертлужные впадины (по типу «крыльев бабочки») с последующим разворачиванием подвздошных костей и разрывами крестцово-подвздошных суставов, при условии нахождения гр-на К.
в положении сидя с разведёнными бёдрами; исключение составляют перелом нижней ветви правой лобковой кости и разрыв лобкового симфиза (лонного сочленения), возникшие при ударно-компрессионном воздействии в место перелома предмета с ограниченной взаимодействующей поверхностью, каким могла быть часть салона автомобиля;
3.9. рана на левом бедре причинена твёрдым тупым предметом с ограниченной травмирующей поверхностью, каким могла быть часть салона автомобиля.
Источник: http://journal.forens-lit.ru/node/460
Классификация переломов вертлужной впадины Советы по уходу за собой и своим здоровьем
Для принятия решения о методе лечения целесообразно установить точный диагноз. Установление диагноза облегчается при ориентации на классификацию М. Тйе (1987), модернизованную группой АО. В соответствии с этой широко распространенной классификацией различают такие виды переломов в области вертлужной впадины (рис. 8.4):
А – неполный внутрисуставной перелом.
А, – неполный внутрисуставной перелом одной опоры,
Задней стенки:
1 – чистый иереломо-вывих, один фрагмент;
2 – чистый переломо-вывнх, оскольчатый;
3 – переломо-вывих с краевым вколачиванием.
А, – неполный внутрисуставной перелом одной задней, опоры:
1 – через седалищную кость;
2 – через заиирательное отверстие;
3 – в сочетании с переломом задней стенки.
А., — неполный внутрисуставной перелом одной, передней опоры:
1 – передней стенки;
2 — передней опоры, высокий вариант перелома подвздошной кости;
3 – передней опоры, низкий вариант перелома.
Рис. 8.4. Виды переломов вертлужной впадины по АО' А — неполный внутрисуставной перелом, В — неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома; С— полный внутрисуставной перелом |
В – неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома.
В – поперечный перелом с переломом задней стенки: 1 1 – ниже ямки вертлужной впадины;
2 – по касательной к ямке вертлужной впадины;
3 – через ямку вертлужной впадины.
В – неполный Т-образный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома:
1 – ниже ямки вертлужной впадины;
2 – по касательной к ямке вертлужной впадины;
3 – через ямку вертлужной впадины.
В., – неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, передней опоры/ задней стенки – задний полупоперечник:
1 – передней стенки;
2 – передней опоры, высокий вариант;
3 – передней опоры, низкий вариант.
С – полный внутрисуставной перелом обеих опор, распространяющийся на крестцово-подвздошное сочленение. С, – полный внутрисуставной перелом обеих опор, высокий вариант;
1 – каждой опоры, простой;
2 – задней опоры, простой, псредней-фрагментнрованньн!; 3) задней опоры + задней стенки.
– полный внутрисуставной перелом обеих опор, низкий вариант:
1 – перелом каждой опоры простой;
2 – перелом задней опоры, простой, передней — фрагментированный;
3 – задней опоры и задней стенки.
С, — полный внутрисуставной перелом обеих опор, распространяющийся на крестцово-подвздошный сустав:
1 — задней опоры, простой;
2 – задней опоры, оскольчатый, передней опоры -высокий вариант;
3 – задней опоры, оскольчатый, передней опоры -низкий вариант.
Большинство деталей переломов вертлужной впадины
Могут быть определены во время операции, и это имеет большое значение для прогноза лечения. Хирург должен определиться с основным повреждением и учесть дополнительную информацию, касающуюся основного повреждения. Для всех оперируемых переломов вертлужной впадины необходимо учитывать:
– характер повреждения суставного хряща вертлужной впадины (абразивное повреждение хряща, отслойка хряща, вдавлеиие);
– количество суставных фрагментов суставной поверхности вертлужной впадины (один фрагмент, два фрагмента, более двух фрагментов);
– смещение суставной поверхности (без смещения; 1 -5 мм; 6-10 мм; более 1 см);
– повреждение головки бедра (абразивное повреждение, отслойка хряща), вдавлеиие хряща, повреждение его с подлежащей костью;
– наличие фрагментов суставной поверхности внут ри. подлежащих оперативному удалению.
При диагностике переломов вертлужной впадины следует помнить, что травма часто сочетается с повреждениями нервов, сосудов, уретры, мочевого пузыря, с разрывами тазового кольца, переломами конечностей, часто осложняется эмболией легочной артерии.
Лечение
Результаты лечения переломов вертлужной впадины не всегда бывают удовлетворительными из-за трудностей анатомического вправления, невозможности стабильной фиксации. Для получения хороших долгосрочных функциональных результатов принципиальное значение имеет анатомическое восстановление суставной поверхности.
При несмещенных или незначительно смещенных переломах вертлужной впадины часто удается получить хорошие долгосрочные результаты. Однако при закрытой репозиции смещенных многооскольчатых переломов анатомические в.»а –
Пмоотпошспмя восстанавливаются редко, в связи с чем в нос-пешие годы все чаще прибегают к оперативному лечению. Открытая репозиция дает возможность анатомически сопоставить перелом, а стабильный остеосинтез позволяет восстанавливать функцию сустава с первых дней после операции.
При подготовке к операции следует провести тщательное клиническое и рентгенологическое обследование пациента, классифицировать повреждение, учесть возраст и состояние здоровья больного, тяжесть сопутствующих повреждений.
После оценки анатомических особенностей переломы следует разделить на переломы с незначительным и значительным смешением фрагментов.
При незначительном смещении, когда отломки смещены менее чем на 2 мм, хороший результат может быть достигнут при консервативном лечении. В некоторых случаях нет необходимости даже в скелетном вытяжении.
При подозрении на нестабильность следует проверить ее под наркозом, чтобы продолжить лечение продольным вытяжением.
Пояснение к алгоритму. При смещении перелома менее чем на 3 мм, конгруэнтности сустава показано лечение методом скелетного вытяжения в течение 6 нед с дальнейшей разгрузкой сустава в течение еще 6 нед.
При значительном смещении отломков и неконгруэнтности сустава показана одномоментная репозиция под наркозом, скелетное вытяжение за надмыщелки бедра (груз 5-7 кг). При восстановлении конгруэнтности сустава следует продолжить лечение методом скелетного вытяжения в течение 6 нед. При неконгруэнтности сустава показана открытая репозиция и остеосинтез.
При нестабильной фиксации после остеосннтеза необходимо применять скелетное вытяжение в течение 6 нед, при стабильной фиксации рекомендуется ранняя мобилизация пациента. При определении показаний к операции учитывают воз-Раст пациента, оснащенность клиники необходимым инструментарием.
Если возраст пациента исключает хирургическую стабилизацию или по техническим причинам перелом не может быть восстановлен хирургическим путем, то лечение продолжают методом скелетного вытяжения, предполагая, что в
бедро, кости, лечение, операции, остеосинтез, перелом, повреждения, суставы, травматология любви скачать бесплатно, травмы, фиксация
Источник: http://humam.ru/lechenie-perelomov/klassifikaciya-perelomov-vertluzhnoj-vpadiny.html
Перелом вертлужной впадины
Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей…
Читать далее »
Рис — Анатомия костей таза
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
В образовании вертлужной впадины принимают участие три кости: подвздошная, лобковая и седалищная. Соединившись вместе, они образуют тазовую кость, а вместе их сочленения — суставную впадину тазобедренного сустава. Сформировавшаяся ямка приобретает форму полусферы, суставная поверхность вертлужной впадины углубляется с помощью хряща, расположенного по краю полусферы в виде ободка.
Вертлужная впадина состоит из передней стенки, задней стенки и дна. Суставная поверхность бедренной кости связкой крепится к центру суставной впадины
Строение и функции
Вертлужная впадина и головка бедренной кости выполняют главную функцию в опорно-двигательном аппарате. Именно на них возлагается основная нагрузка. Хрящевая ткань, покрывающая головку бедренной кости, обеспечивает высокую подвижность суставу.
Повреждение кости приводит к смещению суставов, человек теряет возможность передвигаться самостоятельно. Впадина размещена в нижней части тазобедренного сустава, в ней расположена головка бедренной кости.
Углубление, в котором располагается кость и есть вертлужная впадина, которая ломается под давлением тазобедренного сустава.
Что представляет собой вертлужная впадина
Данная впадина представляет собой формирование, образующееся несколькими костями, которые соединяются в тазовую кость: подвздошной, седалищной и лобковой. Данное углубление имеет форму полусферы. Его окаймляет вертлужная губа, которую формируют вышеуказанные кости.
Вертлужная впадина представляет собой образование, состоящее из следующих составляющих:
- переднюю стенку;
- заднюю стенку;
- заднюю колонну;
- переднюю колонну;
- дно;
- крышу вертлужной впадины (свод).
Данная ямка имеет края, которые в свою очередь окаймлены хрящевой тканью. А сам тазобедренный сустав защищает капсула.
Благодаря синовиальной оболочке, которой покрыта впадина, в ней происходит выработка суставной жидкости. Последняя, в свою очередь, обеспечивает регулярную «смазку» тазобедренного сустава.
Крепкие мышцы и связки, которыми окружена впадина, обеспечивают надежное сцепление бедренной кости с костями таза.
Тазобедренный сустав играет наиважнейшую роль в опорно-двигательной системе, так как именно на него ложится ответственность за поднятие и опускание ног, а также за движения бедрами. Перелом может серьезно сказаться на двигательных возможностях человека, получившего данный вид травмы.
Строение вертлужной впадины
В переводе с латыни вертлужная впадина переводится как уксусница и имеет форму полусферы с углублением внутрь. Поверхность выслана хрящом и напоминает полумесяц, за что и получила одноименное название.
Поскольку впадина участвует в образовании тазобедренного сустава, для увеличения ее поверхности есть суставная губа.
Образуется эта часть таза телами лобковой, подвздошной и седалищной костей, которые срастаются у человека к 16 годам.
Выделяют переднюю и заднюю стенки, а также одноименные колонны и свод. Вместе с головкой впадина образует тазобедренный сустав, покрытый капсулой, выделяющей синовиальную жидкость. За счет колонн сустав приобретает дополнительную прочность.
Анатомические и физиологические особенности
Вертлужная впадина имеет сферическую форму, углублена внутрь сустава, ее внутренняя часть выстлана суставным хрящом.
Окаймленная вертлужной губой, она образуется путем слияния седалищной, подвздошной и лобковой кости. Впадина состоит из передней стенки, задней стенки, передней колонны, задней колонны и свода.
По краям впадины располагается хрящевая ткань, а сам сустав покрыт капсулой. Внутри впадина выстлана синовиальной оболочкой, которая вырабатывает суставную жидкость, обеспечивающую «смазку» сустава.
Со всех сторон она покрыта мышцами и связками. Именно за счет такой сложной структуры обеспечивается прочное крепление головки бедренной кости к костям таза.
С помощью тазобедренного сустава человек может поднимать и опускать ногу, совершать круговые движения бедром, перемещать бедро вперед и назад. Костные колонны придают впадине прочность.
Причины возникновения травмы
Вертлужная впадина непосредственно контактирует с головкой бедра. Такое сочленение выдерживает значительные нагрузки, но в некоторых случаях давление на сустав настолько велико, что страдает именно эта часть. Происходят переломы вертлужной впадины по следующим причинам:
- в результате дорожно-транспортного происшествия;
- травмирование в профессиональном спорте;
- производственная травма;
- падение с большой высоты;
- несчастные случаи.
Характерной особенностью поражения вертлужной впадины, ее сочетание с переломом шейки бедра или вывихом. Наиболее тяжелые последствия травмы могут появиться уже через несколько месяцев, если время для лечения перелома было упущено.
Причины
Чаще всего перелом впадины происходит в результате ДТП. Иногда травма случается из-за падения с большой высоты, поэтому нередко наблюдаются сочетанные повреждения.
Так, переломы впадины происходят вместе с переломами бедренной шейки или головки, вывихом сустава.
Переломы впадины можно разделить на две группы:
- Простые повреждения. Это переломы средней стенки, передней колонны, задней стенки, задней колонны и поперечные травмы.
- Сложные повреждения. В этом случае линия излома проходит через несколько элементов кости. В эту группу включаются травмы двух колонн, передней стенки вместе с поперечной травмой и другие повреждения.
Источник: https://bolet.asustav.ru/sustavy/perelom-vertluzhnoj-vpadiny/