Шина порта применяется при лечении больных с переломом нижней челюсти

17.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

Шина порта применяется при лечении больных с переломом нижней челюсти

Цельюлечения больных с переломами нижнейчелюсти является создание условий длясращения отломков в правильном положениив возможно самые короткие сроки. Приэтом про­веденное лечение должнообеспечить полное восстановлениефункции нижней челюсти.

Для выполненияранее сказанного врачу необходимо:во-первых- проведение репозиции и фикса­цииотломков челюстей на период консолидацииотломков (включает удаление зуба излинии перелома и первичную хирургическуюобработку раны); во-вторых- создание наиболее благо­приятныхусловий для течения репаративнойрегенерации в костной ткани; в-третьих- профи­лактика развитиягнойно-воспалительных осложнений вкостной ткани и окружающих мягкихтканях.

Преждечем рассмотреть методы иммобилизацииотломков при переломах нижней челю­сти,хочу высказать свое мнение по отношениюк зубу, который находится в щели перелома.Мо­гут быть самые разнообразныеварианты расположения зубов по отношениюк щели перелома (рис. 17.4.1).

Подлежатудалению:

• переломанныекорни и зубы или полностью вывихнутыеиз лунки зубы;

• периодонтитныезубы с периапикальными хроническимивоспалительными очагами;

• зубыс явлениями пародонтита или пародонтозасредней и тяжелой степени течения;

• еслиобнаженный корень находится в щелиперелома или ретенированный зуб, мешающийплотному (правильному) сопоставлениюфрагментов челюсти (зуб, вклинившийсяв щель пе­релома);

• зубы,неподдающиеся консервативному лечениюи поддерживающие воспалительныеявле­ния.

Вдальнейшем проводится первичнаяхирургическая обработка раны т.е.отграничивают костную рану от полостирта. Такимобразом превращают открытый перелом взакрытый.

Наслизистую оболочку накладывают швы изхромированного кетгута. Лунку стараютсяушить наглухо, чтобы меньше былавероятность инфицирования кровяногосгустка и развития гнойно-воспалительныхосложнений.

Рис.17.4.1. Возможныеварианты расположения зубов по отношениюк щели перелома

нижнейчелюсти (поданным рентгенограмм): а, б)в области тела челюсти; в) в ментальномотделе; г, д, е, ж, з) в области углачелюсти.

Рис.17.4.1. (продолжение).

Временнаяиммобилизация отломков

Осуществляетсяна месте происшествия, в автомобилескорой помощи, в любом неспе­циализированноммедицинском учреждении среднимимедицинскими работниками или врачами,а также может быть выполнена в порядкевзаимопомощи.

Проводится временнаяиммобилиза­ция отломков нижней челюстина минимальный срок (желательно неболее, чем на несколько часов, иногдадо суток) до поступления пострадавшегов специализированное лечебное учреж­дение.

Рис.17.4.2. Межчелюстноелигатурное связывание зу-бов проволокой:а)наложениелигатуры; б, в) межче-люстное связывание.

Основнаяцель временной иммобилизации – прижатиенижней челюсти к верхней с помо­щьюразличных повязок или приспособлений.Квременной (транспортной)

• круговаябинтовая теменно-подбородочная повязка;

• стандартнаятранспортная повязка (состоит из жесткойшины – пращи Энтина);

• мягкаяподбородочная праща Померанцевой -Урбанской;

• межчелюстноелигатурное связывание зубов проволокой(рис. 17.4.2).

Постояннаяиммобилизация отломков

Дляиммобилизации отломков нижней челюстииспользуются консервативные(ортопедические)и хирургические(оперативные)методы.

Чащевсего для постоянной фиксации отломковнижней челюсти при ее переломе приме­няютсяназубныепроволочные шины (консервативныйметод иммобилизации).

Вовремя первой мировой войны для леченияраненых с челюстно – лицевыми поврежде­ниямиС.С.Тигерштедтом (зубнымврачом русской армии) в 1915 г былипредложены назуб­ныеалюминиевые шины,которыеиспользуются по настоящее время в видегладкойшины -скобы, шины с распоркой (распорочнымизгибом) и двучелюстныхшин с зацепными петлями и межчелюстнойтягой (рис.17.4.3).

Рис.17.4.3. Вариантыназубных алюминиевых шин, предложенныхС.С. Тигерштедтом (1915):

а)гладкая шина – скоба; б) шина с распоркой(распорочным изгибом);

в)двучелюстные шины с зацепными петлямии межчелюстной резиновой тягой.

Рис.17.4.4.Внешний вид гладкой шины, на­ложен-нойна нижнюю челюсть при перело­ме междубоко-вым резцом и клыком.

Рис.17.4.5.Внешний вид в полости рта двучелюст-нойалюминиевой шины с за­цепными петлямии межчелюстной резино­вой тягой.

Гладкаяшина – скоба используетсяпри линейных переломах нижней челюсти,располо­женных в пределах зубногоряда (от центральных резцов до премоляров),при переломах аль­веолярного отросткаверхней и нижней челюстей (на неповрежденномучастке челюсти должно быть не менее3-х устойчивых зубов с каждой стороны),при переломах и вывихах зубов.

Техникаизготовления шины следующая:из отожжённой алюминиевой проволокитолщи­ной 1,8-2 мм, при помощи крампонныхщипцов, по зубной дуге изгибают шину(рис. 17.4.

4) про­водят лигатуры (избронзо-алюминиевой проволоки) в межзубныепромежутки, охватывая каж­дый зуб сязычной или небной стороны и отгибаютмедиальный конец проволоки вверх, адистальныйвниз (чтобы дифференцировать медиальныеконцы лигатур, расположенных междуцентральными резцами, которые обезагнуты кверху, нужно один конец проволокис левой или правой стороны всегдазагибать вниз); после того, как шинауложена на зубной ряд, концы про­волочныхлигатур скручивают между собой (медиальныйконец с дистальным), обрезают скру­ченныелигатуры, оставляя свободный конецдлиной до 5 мм и подгибают их в межзубнойпро­межуток в медиальную сторону (понаправлению к средней линии).

Шинас распоркой (рис.17.4.3-6) изготавливают в тех же случаях,что и гладкую шину. Показанием для ееизготовления является отсутствие одногоили нескольких зубов в месте пе­реломаили при имеющемся дефекте костной ткани.

Распорочныйизгиб располагается все­гда тольков участке перелома челюсти.

Краяраспорочного изгиба упираются в соседниезу­бы (во избежание смещения отломков),а глубина его должна соответствоватьширине боковой поверхности зуба,расположенного по краю дефекта.

Шинас зацепными петлями (рис.17.4.5) накладывается на обе челюсти.

Показаниемдляее изготовления являются переломынижней челюсти в пределах зубного рядаили за его пределами как без смещенияотломков, так и с их смещением, а такжепри переломах верхней челюсти (в последнемслучае обязательно дополнительнонакладывается теменно-подборо­дочнаяповязка или стандартная подбородочнаяпраща и головная шапочка).

Накаждой алюминиевой шине делают по 5-6зацепных крючков (петель), которыераспо­лагают в области четных зубов(второго, четвертого и шестого). Длинапетель около 3-4 мм и они находятся подуглом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют кзубам ранее описанным способом (см.технику изготовления шин).

На шине,укрепленной на верхней челюсти, петли(крючки) на­правлены кверху, а на нижнейчелюсти – вниз. На зацепные петли надеваютрезиновые кольца (нарезают их из резиновойтрубки диаметром около 8 мм).

Подтягиватьлигатурные проволоки нужно каждые 2-3дня, а также каждые 5-6 дней (или по меренеобходимости) требуется менять резиновуютягу.

Проволочныеалюминиевые шины в настоящее времянаиболее широко используются из-за ихдоступности и простоты изготовления.Нужно стремиться, чтобы контуры назубнойшины максимально соответствовалиизгибам зубной дуги.

Но наряду сдостоинствами гнутых прово­лочныхшин имеются ряд их недостатков:травмирование слизистой оболочки губи щек зацеп­ными крючками (петлями);вследствие окисления шин и засоренияих остатками пищи возникают сложностис гигиеническим содержанием полостирта; необходимость индивидуальногоизго­товления; при глубоком прикусемешают правильному смыканию зубныхрядов; наличие допол­нительныхретенционных пунктов; прорезываниемягких тканей лигатурами; появлениегальва­нических токов и др.

Стандартныеназубные ленточные шины изнержавеющей стали с готовыми зацепны­мипетлями были предложены B.C.Васильевым в 1967 г. (рис. 17.4.6-17.4.7). Толщинашин 0,38-0,5 мм.

Фиксация шин к зубампроводится лигатурной проволокой ранееописанным способом. Стандартные назубныеленточные шины лишены некоторых ранееперечисленных недостатков и находятширокое применение.

Показания киспользованию ленточных шин такие жекак к про­волочным.

Рис.17.4.6.Внешний вид шин Васильева.

Рис.17.4.7.Фиксацияшины Васильева к зу­бам при переломенижней челюсти.

ГоробецЕ.В. и Коваленко В.В. (1997) доказали, чтоназубные алюминиевые шины вызы­ваютвозникновение в полости рта больныхгальванических токов, выраженностькоторых в 8-10 раз превышает таковую упострадавших, которым накладывалисьназубные ленточные шины из нержавеющейстали (шины Васильева). Это указываетна преимущества последних перед ши­намиТигерштедта.

Менеечасто используются назубныешины из быстротвердеющей пластмассы.В.К.Пелипась в 1969 г. предложил такую шину.

Техника наложения следующая: капроновойнитью к отдельным зубам привязываютстальные крючки, а затем быстротвердеющуюпластмассу укла­дывают на зубной рядс вестибулярной стороны, прикрываяоснование прикрепленных к зубам крючков.К настоящему времени предложены и другиешины из быстротвердеющей пластмассы(М.Б. Швырков и др.).

Находитприменение компрессионно-сближающееназубное шинирование с применени­емсдвоенной полиамидной нити и стальнойпроволоки по В.Г. Центило и соавт. (1997) ишини­рование с помощью быстротвердеющейпластмассы по М.Б. Швыркову.

Рис.17.4.8.Зубодесневыеи надесневыешины:а)шина Вебера; б) шина Порта; в) шинаВанкевич.

Рис.17.4.9.Использованиесъемных протезов больного в качествешины. Обапротеза соединены в моноблок: а) лигатурнойпроволокой; б) быстротвердеющейпластмассой.

Принедостаточном количестве зубов нанижней челюсти или их отсутствииизготавливают (в лабораторных условиях)зубодесневыеи надесневые шины.Наиболеечасто применяется шинаВебера.

Пластмассоваяшина охватывает зубы, плотно прилежитк десневому краю аль­веолярногоотростка и опирается на последний.Жевательные поверхности и режущие краязу­бов шиной не перекрываются.

Показанием для ее использования являютсяпереломы, прохо­дящие в пределахзубного ряда и на каждом фрагментечелюсти имеется по несколько устойчи­выхзубов (рис 17.4.8-а).

ШинаПорта (надесневаяшина) применяется при переломе нижнейчелюсти у больных с беззубыми челюстями.

Состоит из базисных пластинок наальвеолярный отросток верхней и нижнейчелюстей, которые скрепляются в единыйблок, авпереднем отделе этой шины имеет­сяотверстие для приема пищи (рис. 17.4.8-6).

Используя шину Порта для прочной фиксацииот­ломков нижней челюсти необходимоналожить теменно- подбородочную повязкуили стандарт­ную подбородочную пращуи головную шапочку.

ШинуВанкевич необходимоприменять у больных с переломом нижнейчелюсти с дефек­том костной ткани иотсутствии зубов на отломках.

Шинафиксируется на зубах верхней челю­сти,а боковые крылья – пилоты (отростки)опущены вниз и упираются во внутренниеповерхно­сти поломанных фрагментов,что удерживает их в правильном положении(рис.17.4.8-в).

Осно­вой для шины Ванкевичявляется пластмассовый нёбный базис,а для шины Ванкевич – Степа­нова -стальная дуга.

Вкачестве шины можно использовать съемныепротезы больного (рис. 17.4.9). Протезыверхней и нижней челюстей соединяютмежду собой при помощи лигатурнойпроволоки или быстротвердеющейпластмассы.

Остеосинтез

Остеосинтез-хирургический метод соединения костныхотломков и устранения их под­вижностис помощью фиксирующих приспособлений.

Показанияк остеосинтезу:

• недостаточноеколичество зубов для наложения шин илиотсутствие зубов на нижней и верх­нейчелюстях;

• наличиеподвижных зубов у больных с заболеваниямипародонта, препятствую-щих исполь­зованиюконсервативного метода лечения;

• переломынижней челюсти в области шейки мыщелковогоотростка с невправи-мым отлом­ком,при вывихе или подвывихе (неполномвывихе) головки челюсти;

• интерпозиция- внедрение тканей (мышцы, сухожилия,костных осколков) между фрагмента­миполоманной челюсти, препятствующаярепозиции и консолидации отломков;

• оскольчатыепереломы нижней челюсти, если костныйосколок не удается сопо-ставить вправильное положение;

• несопоставляемыев результате смещения костные фрагментынижней челюсти.

Классификациюсовременныхметодов остеосинтеза фрагментов нижнейчелюсти с уче­том устройств для егореализации Ю.Д. Гершуни (1986) представилв следующем виде

Источник: https://studfile.net/preview/5346440/

Лечение больных с переломами нижней челюсти

Шина порта применяется при лечении больных с переломом нижней челюсти

Лечение больных с переломами нижней челюсти

Цель лечения сводится к тому, чтобы в максимально короткий срок получить сращение отломков в положении, обеспечивающем полное восстановление функции нижней челюсти.

Для этого необходимы: 1) репозиция отломков; 2) фиксация отломков на период консолидации; 3) создание наиболее благоприятных условий для репаративной регенерации в области перелома; 4) профилактика инфекционно-воспалительных осложнений, которые значительно удлиняют сроки лечения.

Репозиция отломков. Репозиция отломков может быть одномоментной или постепенной. Одномоментную бескровную репозицию отломков необходимо производить под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией.

Инфильтрационное обезболивание осуществляют в месте перелома, проводниковое— для блокирования нижнелуночкового нерва. Следует стремиться к максимально полной репозиции отломков.

Однако допустимо сохранение небольшого смещения отломков при условии, что между ними имеется хороший концевой контакт, а их положение обеспечивает нормальную артикуляцию зубов верхней и нижней челюстей.

В случае безуспешности одномоментной ручной репозиции можно применить постепенное вправление отломков с помощью внеротовой или межчелюстной тяги и различных аппаратов. При невозможности или неэффективности такой постепенной репозиции показано одномоментное оперативное вправление отломков.

Закрепление отломков. Временная транспортная фиксация осуществляется с помощью подбородочно-теменных повязок разнообразной конструкции либо путем межчелюстного связывания зубов бронзово-алюминиевой проволокой по Айви (рис. 45).

При некоторых переломах указанные способы фиксации отломков можно рассматривать как основные, постоянные (например, при переломах в области угла и ветви без смещения отломков). При переломах тела нижней челюсти подбородочно-теменные повязки не обеспечивают достаточно устойчивой и надежной фиксации отломков, необходимой для быстрого заживления перелома.

Длительное же применение межчелюстного лигатурного связывания 2—4 пар зубов-антагонистов по Айви сопровождается перегрузкой периодонта и может вести к развитию травматического периодонтита. Чаще всего для постоянной фиксации отломков при переломе нижней челюсти используют проволочные назубные шины, идея применения которых принадлежит С.С. Тигерштедту.

Изготавливают такие шины из аллюминиевой (сечением 1,5—1,8 мм) или стальной (сечением 0,8 – 1 мм) проволоки по форме зубного ряда и фиксируют к зубам с помощью проволочных бронзово-аллюминиевых лигатур сечением 0,4—0,5 мм. Различные модификации проволочных назубных шин, применяемых с учетом локализации и характера смещения отломков, приведены на рис.

46 и 47.

Наличие зацепных петель на таких проволочных шинах позволяет осуществить постепенную репозицию отломков с помощью межчелюстной резиновой тяги. Использование специальных  пелотов (межчелюстных резиновых или пластмассовых прокладок)обеспечивает возможность избирательно перемещать тот или иной отломок в нужном направлении.

Когда необходимость в межчелюстном вытяжении отпадет, назубные проволочные шины можно использовать для осуществления жесткой межчелюстной фиксации.

Наряду с индивидуальными проволочными шинами находят применение стандартные ленточные стальные шины с зацепными крючками конструкции Васильева и шины из быстротвердеющей пластмассы (рис. 48).

Вопрос о продолжительности закрепления отломков следует решать с учетом средних сроков заживления переломов нижней челюсти. Известно, что формирование первичной костной мозоли, т. е. фиброзной спайки между отломками, при неосложненном заживлении перелома наступает к концу 3-й недели, а образование вторичной костной мозоли — к концу 5—6-й недели.

Кроме того, необходимо учитывать характер и локализацию перелома, наличие или отсутствие смещения отломков.

В пожилом возрасте скорость репаративных процессов снижена, поэтому у лиц старше 60 лет следует удлинить продолжительность межчелюстной фиксации и продолжительность использования одночелюстной шины на 7—8 сут по сравнению с установленными сроками.

Ноовобразования слюнных желез

 При развитии в области перелома нижней челюсти таких инфекционно-воспалительных осложнений, как нагноение мягких тканей, остеомиелит, сроки иммобилизации удлиняются на 10—14 сут.

При использовании двучелюстных назубных шин с межчелюстной фиксацией по истечении намеченного срока снимают межчелюстную резиновую тягу или межчелюстные проволочные лигатуры, а спустя 1—2 сут, убедившись в том, что консолидация перелома при достигнутом положении отломков обеспечивает нормальную артикуляцию зубов, снимают назубные шины.

Если же после снятия межчелюстной тяги выявляется нарушение прикуса, решают вопрос о продлении срока межчелюстной фиксации или проведении оперативного вправления и закрепления отломков в ране.

На протяжении всего периода применения шин один раз в 2—3 сут меняют межчелюстную резиновую тягу и проверяют прочность фиксации назубных шин, подкручивая; при необходимости бронзово-алюминиевые лигатуры.

 В тех случаях, когда консервативным путем не удается вправить отломки и удержать их в этом положении до наступления консолидации, показаны оперативная репозиция и закрепление отломков в ране с помощью той или иной фиксирующей конструкции, т. е. остеосинтез.

Методика остеосинтеза. Под общим интубационным или местным инфильтрационно-проводниковым обезболиванием наружным подчелюстным доступом, отступя 1,5—2 см от нижнего края челюсти, обнажают концы отломков. После удаления свободно лежащих осколков кости секвестральными щипцами осуществляют репозицию отломков.

Из большого числа методов, предложенных для закрепления отломков в ране, предпочтение следует отдать тем, которые технически легко осуществимы и в то же время обеспечивают надежную фиксацию.

К их числу относится применение вводимых внутрикостно металлических стержней и спиц Киршнера, накостных металлических рамок и пластинок на шурупах, фиксаторов из быстротвердеющей пластмассы, фиксирующих внеротовых аппаратов и т. д. (рис. 52, 53).

Благодаря своей простоте не утратил значения и такой способ закрепления отломков, как проволочный шов кости, впервые примененный в 1725 г. Роджерсом. Следует только помнить, что для этой цели пригодна проволока из нержавеющей стали или титана, обладающая высокой инертностью.

После закрепления отломков в правильном положении одним из перечисленных способов в рану засыпают порошок антибиотиков, вводят дренаж и послойно ушивают ее. В послеоперационном периоде больному назначают антибиотики.

Создание благоприятных условий для репаративной регенерации. Проводится широкий круг мероприятий, среди которых важную роль играет полноценное питание больного.

Диета должна быть сбалансирована по содержанию белков (1,5 г/кг в сутки), жиров (0,7 г/кг в сутки), углеводов (6,5 г/кг в сутки) и витаминов. Помимо витаминов, получаемых с пищей, больному следует назначить витаминные препараты.

Большое значение имеет физиотерапия: общее ультрафиолетовое облучение, частые ирригации полости рта водой температуры 44—46°С, местное воздействие электрическим полем высокой и сверхвысокой частоты (УВЧ, СВЧ) или постоянным током малой силы (15— 20 мА), озокерито- и бальнеотерапия, электрофорез кальция (с 10—12-го дня). Применение анаболических стероидов (нерабол, ретаболил) и тирокальцитонина в сочетании с препаратами кальция улучшает условия заживления перелома.

Эпителиальные злокачественные опухоли

Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений. В первую очередь необходимы максимально ранняя репозиция и надежная фиксация отломков.

Затем решают вопрос о судьбе зуба, расположенного в области перелома. При этом руководствуются следующим принципом: зуб, являющийся проводником инфекции в область перелома или препятствующий вправлению отломков, должен быть удален.

Например, подлежат удалению из области перелома зубы с признаками хронического верхушечного периодонтита, абсцедирующей формой пародонтоза, зубы с пульпой, погибшей в результате разрыва сосудистого пучка во время травмы, и отломки зубов.

Антибактериальная терапия, направленная на подавление микрофлоры, проникшей в область перелома, включает использование антибиотиков, которые можно вводить внутримышечно, а еще лучше — местно. В частности, эффективно двух-трехкратное введение в область перелома пролонгированного антибиотика — бициллина-3 по 600 000 ЕД с интервалом 3 сут.

Тщательная механическая очистка и регулярное орошение полости рта растворами антисептиков — перманганата калия, фурацилина, этакридина лактата (риванола)—уменьшают ее бактериальную обсемененность и тем снижают частоту инфекционно-воспалительных осложнений.

Кроме того, термическое воздействие— ирригации теплым раствором — вызывает местную гиперемию, способствуя тем самым повышению иммунологических свойств тканей в области перелома.

Такой же эффект дает местное применение аппаратных методов физиотерапии: электрического поля УВЧ и СВЧ, парафино- и озокеритотерапии.

То обстоятельство, что возбудителем инфекционно-воспалительных осложнений в большинстве случаев является стафилококк, служит основанием для проведения у больных с открытыми переломами нижней челюсти активной иммунизации стафилококковым анатоксином.

Осложнения и их лечение.

К числу наиболее частых осложнений, встречающихся у больных с переломами нижней челюсти, относятся: 1) развитие инфекционно-воспалительного процесса в виде нагноения околочелюстных тканей, остеомиелита, актиномикоза; 2) замедленная консолидация с формированием ложного сустава; 3) сращение отломков в неправильном положении, сопровождающееся нарушением прикуса и ослаблением жевательной функции; 4) развитие фиброзного или костного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава с ограничением подвижности нижней челюсти.

Вопрос о профилактике перечисленных осложнений рассмотрен выше. Остановимся на принципах их лечения.

При формировании абсцесса или флегмоны в околочелюстных тканях необходимо дренировать инфекционный очаг. Оперативный доступ к инфекционному очагу осуществляют с учетом его локализации, как описано в разделе, посвященном лечению больных с одонтогенными флегмонами и абсцессами.

Если зуб, явившийся проводником инфекции в область перелома, ранее не был удален, его удаляют. На следующий день после операции начинают местную физиотерапию—воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ.

Аналогичную терапию осуществляют и у больных с травматическим остеомиелитом в период формирования околочелюстных флегмон и абсцессов.

Для ограничения зоны распространения инфекционного процесса и уменьшения объема поражения костной ткани проводят целенаправленную антибактермальную терапию и иммунотерапию — пассивную иммунизацию введением антистафилококковой плазмы или антистафилококкового гамма-глобулина, активную иммунизацию введением стафилококкового анатоксина.

После стихания острых воспалительных явлений основная задача сводится к ускорению отторжения некротизированной костной ткани, к активации репаративной регенерации.

Это достигается применением местной физиотерапии, общего ультрафиолетового облучения, витаминотерапии, неспецифической стимулирующей терапии (сыворотка Филатова, экстракт алоэ, ФИБС и т. д.). К 5—6-й неделе обычно завершается формирование костных секвестров, что подтверждается данными рентгенологического исследования.

Это является показанием к оперативному вмешательству — секвестрэктомии. Если к этому времени наступила консолидация перелома, операция сводится к иссечению стенок свищевого хода, удалению свободно лежащих костных секвестров, выскабливанию грануляционной ткани.

При отсутствии консолидации, особенно при наличии смещения отломков, после секвестрэктомии и репозиции отломков операцию следует завершить остеосинтезом с помощью накостной металлической пластинки на шурупах или металлополимерной конструкции.

Если после секвестрэктомии образуется значительный по протяженности дефект нижней челюсти с отсутствием контакта между отломками, возникает необходимость в пластическом возмещении утраченной части челюсти, т. е. в костной пластике.

Операцию эту можно выполнить одномоментно с секвестрэктомией либо отложить ее до полной ликвидации воспалительных явлений в области перелома.

Фиксацию фрагментов нижней челюсти в этих случаях осуществляют с помощью фиксирующих внеротовых аппаратов, а также компрессионных аппаратов.

Замедленная консолидация с формированием ложного сустава наблюдается при плохой и недостаточно продолжительной фиксации отломков, интерпозиции между ними мягких тканей, развитии травматического остеомиелита и у лиц преклонного возраста с низкой репаративной активностью.

Точная репозиция, надежная фиксация отломков и проведение мероприятий по активации репаративной регенерации в большинстве случаев оказываются достаточными для профилактики этого осложнения. При формирующемся ложном суставе хороший эффект дает компрессионный остеосинтез с использованием наружных аппаратов либо погружных конструкций.

При сформировавшемся ложном суставе лечение оперативное: удаление фиброзной ткани, заполняющей пространство между отломками, освежение концов отломков, устойчивая фиксация их в правильном положении с помощью накостных металлических пластинок или конструкции из быстротвердеющей пластмассы.

Если после скусывания концов отломков выявляется дефект костной ткани с нарушением непрерывности челюсти протяженностью более 0,5—1 см, показано возмещение его костным ауто- или аллотрансплантатом.

При неправильно сросшихся переломах, вызывающих нарушение прикуса, производят остеотомию в области бывшего перелома и после репозиции отломков осуществляют остеосинтез.

Ограничение подвижности нижней челюсти в результате анкилоза височно-нижнечелюстного сустава или образования вне-суставных рубцов встречается при внутрисуставных переломах и переломах ветви нижней челюсти, сочетающихся с переломом скуловой дуги, скуловой кости, верхней челюсти, ранами в околоушно-жевательной области. Профилактика таких осложнений сводится к своевременному применению лечебной физкультуры. Проводится механотерапия. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение (рассечение рубцов, остеотомия).

Актиномикоз иногда развивается у больных травматическим остеомиелитом. Заболевание принимает затяжной, рецидивирующий характер.

Источник: https://stomekspert.ru/lechenie-bolnyh-s-perelomami-nizhney-chelyusti.html

Аппараты и приспособления для фиксации и репозиции отломков челюстей при переломах

Шина порта применяется при лечении больных с переломом нижней челюсти

Деформация – это нарушение анатомической формы и размеров органа.

Дефект – отсутствие части органа. Дефект может быть частичным, субтотальным и тотальным.

­Классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

По этиологии:

1. Врожденные дефекты и деформации:

а) несращение фрагментов губ (одно-­ и двустороннее; скрытое, частичное или полное, комбиниро­ванное с другими дефектами лица и челюс­тей);

б) колобомы лица или несращения частей лица – односторонние, двусторонние; полные, частичные; комбинированные;

в) несращение неба (частичное; полное; скрытое; мягкого и/или твердого неба; неба и альвеолярного отростка; комбинированное);

г) макpo­-, микростомия;

д) макро-, микрогнатия;

е) микроотия, анотия;

ж) деформация носа;

з) сочетание перечисленных дефектов.

2. Травма:

а) механические травмы (бытовые, спортивные, производ­ственные, огнестрельные, транспортные, повреждения при укусе животным или че­ловеком);

б) термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения);

в) химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами).

3. Одонтогенная инфекция (неспецифическая или специфическая).

4. Неодонтогенная инфекция (специфическая или неспецифическая).

5. Асептическое воспаление (ошибочные инъ­екции, аллергия).

6. Операции по поводу новообразований.

7. Повреждение тканей в результате лучевой терапии.

8. Последствия заболеваний ВНЧС.

9. Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи.

10. Сочетание нескольких этиологических фак­торов.

По локализации:

1. Мягкие ткани и органы лица.

2. Кости лица и височно-нижнечелюстной сустав.

3. Мягкие ткани и органы полости рта.

4. Мягкие ткани и органы шеи.

По степени нарушения функции:

1. Эстетический дефект.

2. Невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи.

3. Невозможность или затруднение разжевыва­ния пищи и формирования пищевого ком­ка.

4. Затруднение или невозможность глотания.

5. Затруднение или невозможность речи.

6. Затруднение или невозможность дыхания.

7. Нарушение зрения.

8. Нарушение нескольких из перечисленных функций.

Репозиция и фиксация отломков челюстей при переломах.

Выбор тактики лечения у больных с переломами челюстей зависит от многих критериев, в числе которых: характер (огнестрельный/неогнестрельный; со смещением/без смещения; линейный/косой/оскольчатый/многооскольчатый; с интерпозицией мягких тканей/без интерпозиции и т.д.

), локализация (верхняя челюсть/нижняя челюсть; в пределах зубного ряда/за зубным рядом) и количество переломов; наличие и состояние зубов в полости рта пациента; наличие и состояние зубов в линии перелома; общее состояние больного (наличие сочетанных повреждений, общесоматических заболеваний, противопоказаний к хирургическому вмешательству или наркозу); давность травмы и др.

При отсутствии условий для адекватной иммобилизации, наличии интерпозиции мягких тканей, невозможности консервативной репозиции отломков прибегают к хирургическим методам лечения.

Ортопедическое лечение показано при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, при наличии благоприятных условий для репозиции и фиксации фрагментов челюстей, а также при отказе больного от хирургического лечения или невозможности его проведения.

Аппараты, применяемые для консервативного лечения переломов челюстей (постоянная, или лечебная, иммобилизация):

1. Назубные шины.

– индивидуальные проволочные шины Тигерштедта (рис. 5):

· гладкая шина-скоба. Применяется для мономаксиллярного шинирования при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда и отсутствии смещения отломков. Изготавливается из алюминиевой проволоки толщи­ной 1,8-2 мм.

Шину изгибают по зубной дуге и про­водят лигатуры в межзубные промежутки, охватывая каж­дый зуб с язычной или небной стороны и отгибают медиальный конец проволоки вверх, адистальный вниз.

После того, как шина фиксирована к зубам, концы про­волочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скру­ченные лигатуры, оставляя свободный конец длиной 3-4 мм, и подгибают их в межзубной про­межуток в медиальную сторону.

· шина-скоба с распорочным изгибом. Является модификацией гладкой шины-скобы, применяется при отсутствии одного или нескольких зубов в месте перелома.

Распорочный изгиб располагается в области отсутствующих зубов.

Края распорочного изгиба упираются в соседние зу­бы (во избежание смещения отломков), а глубина его должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, расположенного по краю дефекта.

· шина-скоба с наклонной плоскостью. Показана в случае, если большой отломок смещен в сторону перелома. Для удержания отломка в правильном положении на шине в области отломка выгибают три вертикальных петли, равные двойной высоте коронки зуба.

· шина с зацепными петлями. Используется для бимаксиллярного шинирования при переломах нижней и верхней челюсти в пределах зубного ряда без смещения фрагментов либо при репонируемых переломах со смещением фрагментов.

На верхней челюсти шинирование необходимо сочетать с ношением теменно-подбородочной повязки либо шапочки с пращой. Изготавливается из толстой алюминиевой проволоки. На каждой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые распо­лагают в области четных зубов.

Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным способом. На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки) на­правлены кверху, а на нижней челюсти – вниз.

На зацепные петли надевают резиновые кольца, диаметр которых зависит от прикуса пациента, высоты коронок зубов и характера смещения фрагментов. Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу.

Рис. 5. Индивидуальные проволочные шины Тигерштедта: а) гладкая шина-скоба; б) шина с распорочным изгибом; в) шина с наклонной плоскостью; г) шина с зацепными петлями.

– стандартная ленточная шина Васильева (рис. 6). Предназначена для бимаксиллярного шинирования. Показания к применению аналогичны показаниям при использовании шины с зацепными петлями. Шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных петель.

Лента легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнётся в вертикальной. Шину Васильева обрезают до необходимых размеров, изгибают по зубной дуге так, чтобы она касалась каждого зуба хотя бы в одной точке, и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Крючки на верхней челюсти направлены вверх, на нижней – вниз.

Лигатура должна плотно охватытвать шейку каждого зуба. Концы лигатур после скручивания обрезают до длины 3-4 мм и загибают для предотвращения травмирования слизистой оболочки губ, щек и альвеолярного отростка. После фиксации верхней и нижней шины устанавливается резиновая тяга.

Направление и жесткость резиновой тяги определяется характером смещения отломков.

На этапе репозиции отломков челюстей при использовании любого вида шинирования необходимо обезболить сторону перелома посредством аппликационной, инфильтрационной, проводниковой анестезии, а чаще – их сочетания. При резком ограничении открывания рта предварительно выполняют анестезию по Берше.

Рис. 6. Стандартные назубные ленточные шины Васильева.

Помимо перечисленных выше, существует множество иных способов и аппаратов для иммобилизации челюстей, в числе которых пластмассовые и металлические индивидуальные шины лабораторного и внелабораторного изготовления, а также различные модификации стандартных шин и методов их фиксации.

2. Зубонадесневые шины.

– шина Вебера (рис. 7в). Мономаксиллярная шина-протез. Может быть использована для иммобилизации отломков нижней че­люсти, если линия перелома проходит в преде­лах зубного ряда и на каждом отломке имеется по несколько устойчивых зубов.

Шина плотно охватывает зубы, прилежит к слизистой оболоч­ке десны и опирается на альвеолярный отросток в месте отсутствия зубов. Жевательные поверх­ности и режущие края зубов шиной не перекры­ты, что обеспечивает хороший контакт зубов-антагонистов.

Эту шину можно наложить в ран­ние сроки после возникновения перелома без смещения отломков и использовать ее до конца лечения, т.е. до образования прочной костной мозоли. Может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти.

Шину Вебера готовят лабораторным путём, предварительно сняв слепки с отломков челюстей, или непосредственно в полости рта при помощи быстротвердеющей пластмассы. Для предотвращения бокового смещения отломков на одной из разновидностей шины Вебера делают наклонную плоскость в области моляров.

– шина Ванкевич (рис. 7а). Представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярный отросток верхней челюсти и твёрдое нёбо.

Имеет в боковых отделах две обращённые вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной стороны и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперёд, вверх и внутрь.

Применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных её дефектах, за счёт упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.

– шина Ванкевич-Степанова (рис. 7б). Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая дуга, как у бюгельного протеза. Применяются обе шины в сочетании с подбородочной пращей.

Рис. 8. Зубонадесневые шины: а) шина Ванкевич; б) шина Степанова; в) шина Вебера.

3. Надесневые шины.

– шина Порта. (рис. 9а). Применяется при переломах челюстей у больных с полной адентией. Состоит из двух базисных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти, со­единенных по бокам в единый блок в централь­ном соотношении челюстей.

В переднем отделе шины сформировано отверстие для приема пищи. После введения ее в полость рта отломки челюсти прижимают к базису и фиксируют в таком положении с помощью подбо­родочной пращи и шапочки.

Шина может быть использована у ослабленных больных, которым не показаны даже малотравматичные оперативные вмешательства.

– разборная шина Лимберга (рис. 9б). Как и шина Порта, разборная шина Лимберга применяется при полной адентии, но, в отличие от нее, не является моноблоком.

При изготовлении шины Лимберга на верхнем базисе формируют отростки, идущие к окклюзионной плоскости, а на нижнем – отростки с чашевидными углублениями для верхних отростков.

Применяется в сочетании с головной шапочкой и подбородочной пращой.

Рис. 9. Надесневые шины: а) шина Порта; б) шина Лимберга.

При переломах верхней челюсти шинирование челюстей всегда сочетают с тугой эластичной теменно-подбородочной повязкой либо головной шапочкой с пращой. Помимо вышеперечиленных конструкций, для иммобилизации верхней челюсти при переломах используют также следующие аппараты:

– стандартный комплект Збаржа (рис. 10). Этот комплект состоит из стальной внутриротовой проволочной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками, четырех соединительных стержней и восьми соединительных зажимов или хомутиков (по два на каждый соединительный стержень).

Внутриротовая часть проволочной шины представляет собой двойную незамкнутую дугу, которая припасовывается к зубному ряду со щечной и небной стороны. После закрепления шины на зубах накладывают опорную головную повязку, которая образована двойной тесьмой из плотной материи и узкими тесемками, пришитыми к верхнему краю широкой (основной) тесьмы.

Соединяясь между собой при помощи шнура, эти тесемки образуют круг, размеры которого можно менять в зависимости от размеров черепа.
Затем производят вправление отломков верхней челюсти, причем основным ориентиром служит состояние прикуса (при неповрежденной нижней челюсти).

После вправления отломков внеротовые стержни назубной шины соединяют с опорной головной повязкой при помощи четырех вертикальных стержней и соединительных муфт — по два стержня на каждой стороне лица.

В тех случаях, когда удовлетворительного сопоставления отломков по прикусу достичь не удалось или же при наличии одновременно и перелома нижней челюсти на последнюю накладывают обычную проволочную или ленточную шину с зацепными петлями и соединяют шины между собой резиновыми кольцами.

Изменяя направление тяги отдельных колец, уже в ближайшие несколько дней удается добиться хорошего сопоставления отломков по прикусу. Продолжительность фиксации отломков верхней челюсти при помощи стандартного комплекта Збаржа колеблется в пределах 2,5-3 недель, а при наличии перелома нижней челюсти — до 4-5 недель.

Рис. 10. Стандартный комплект Збаржа.

– шина Аржанцева (рис. 11). Иммобилизация достигается при помощи назубной пластинки, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, универсальных шарниров из аппарата Рудько и двух стержней с пластинкой и штангой. Пластмассовую небную пластинку прочно скрепляют со штангами и головной гипсовой повязкой с помощью универсальных шарниров.

Рис. 11. Шина Аржанцева.

– аппарат Шура (рис. 12). Паяную шину на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон цементируют на зубах верхней челюсти. К шине с щечной стороны в области первого моляра припаивают плоские трубки сечением 2х4 мм и длиной 15 мм.

На голове больного формируют гипсовую шапочку и одновременно загипсовывают в нее вертикально с обеих сторон стержни так, чтобы они располагались несколько кза­ди латерального края орбиты и опускались книзу до уровня крыльев носа.

Внеротовые стержни сечением 3 мм и длиной 200 мм вставляют в трубки и из­гибают по щечной поверхности зубов. В области клыка они направляются кзади, на уровне короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу.

Изменяя направление внеротовых концов стержней, перемещают верхнюю челюсть до необходимого положения. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой.

Рис. 12. Аппарат Шура со встречными стержнями.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/19_313460_apparati-i-prisposobleniya-dlya-fiksatsii-i-repozitsii-otlomkov-chelyustey-pri-perelomah.html

Травматолог.Ру
Добавить комментарий