Вертикальные переломы и трещины корня в эндодонтически леченых зубах

Вертикальная трещина корня зуба. этиология, клинические симптомы, диагностика

Вертикальные переломы и трещины корня в эндодонтически леченых зубах

Макеева И.М.¹, Бякова С.Ф.², Аджиева Э.К.³

¹Доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. терапевтической стоматологии ПМГМУ им. М.И. Сеченова в г. Москва,

²Кандидат медицинских наук, доцент каф. терапевтической стоматологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова в г. Москва,

³Соискатель каф. терапевтической стоматологии ПГМУ им И.М.Сеченова в г. Москва

Вертикальная трещина корня зуба. этиология, клинические симптомы, диагностика

Аннотация

Одним из самых неблагоприятных осложнений в терапии корневого канала является вертикальная трещина корня зуба (ВТК) в эндодонтически леченных зубах.

Прогноз таких зубов чаще всего безнадежный и дифференциальная диагностика от других эндодонтических осложнений может быть затруднена.

Тем не менее, постановление точного диагноза очень важно, для того чтоб различить вертикальную трещину корня от других постэндодонтических состояний. Наше исследование описывает более типичные клинические и рентгенологические особенности.

Ключевые слова: вертикальная трещина корня зуба, вертикальная фрактура зуба, эндодонтия, постэндодонтическое осложнение.

MakeevaI.M.¹, ByakovaS.F.²,  AdzhievaE.K

¹MD, professor, Head of  Department of  Theurapy Dentistry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University,

² MD, Assistant professor of  Department of  Theurapy Dentistry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University,

³Postgraduate student of  Department of  Theurapy Dentistry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

VERTICAL ROOT FRACTURE. ETIOLOGY. CLINICAL SYMPTOMS. DIAGNOSTICS

Abstract

A most frustrating complication to root canal therapy is vertical root fracture (VRF) in an endodontically treated tooth. Prognosis most often is hopeless and differential diagnosis from other pathoses may be difficult at times.

Nevertheless, proper diagnosis is critical to distinguish a fracture complication from clinical manifestations of periodontal and endodontic diseases.

Our research emphasizes the importance of the correct diagnosis of VRF, describes the more typical clinical and radiographic features of this disorder.

Keywords: vertical root fracture, endodontic treatment, postendodontic disease.

Впервые термин «вертикальная трещина корня зуба» («vertical root fracture») появился в зарубежной литературе и на русский язык переводится как «вертикальный перелом корня», «вертикальная фрактура корня», «продольный перелом корня» и др. В нашей работе мы рассматривали вертикальную трещину корня (ВТК) как осложнение эндодонтического лечения, характеризующееся постепенным развитием и возникновением очага деструкции прилежащей костной ткани. [7, 8]

Вертикальная трещина корней может возникнуть как в процессе эндодонтического лечения, под давлением  «расклинивающей» силы на стенки канала при конденсации гуттаперчи [5, 6, 7, 8], так и в последствие, под воздействием окклюзионной  нагрузки,  при  фиксации  анкерных штифтов и культевых вкладок [3].

  Также,  вертикальную трещину  корней  зубов могут вызвать реставрации коронковой части  зуба: чрезмерное удаление твердых тканей при формировании полости, неправильное формирование окклюзионной поверхности  зуба,  увеличение жевательной поверхности  зуба, наличие пломб из амальгамы и прочее [4].

Анатомические особенности некоторых групп зубов делают их более подверженными возникновению ВТК. Наиболее часто они возникают в корнях премоляров верхней и нижней челюстей, мезиальных корнях моляров нижней челюсти, мезиально-щечных корнях верхних моляров [2, 7, 8] .

Постановление диагноза «вертикальная трещина корня зуба»  вызывает трудности.

Сложность диагностики объясняется тем, что при вертикальных фрактурах корня жалобы, клиническая и рентгенологическая картина сходны с таковыми при заболеваниях пародонта и апикальном периодонтите  [7, 8, 9].

В большинстве случаев симптомы ВТК возникают через 1-2 года после ее образования и не являются специфичными, т.к. наблюдаются при многих других постэндодонтических состояниях [7,10].

По анализу более типичных симптомов, характерных для ВТК, отмечаются жалобы на дискомфорт и болезненность, усиливающуюся при накусывании, припухлость, наличие свища, небольшая подвижность зуб [1, 7].

Триада симптомов, которая предложена в качестве “патогномоничной” для вертикальной трещины корня (эндодонтически леченый зуб, высокий свищевой ход, узкий глубокий пародонтальный карман) присутствует не во всех случаях возникновения вертикальной трещины [8].

Как правило, установить диагноз удается только при наличии значительного по величине очага костной деструкции с характерной локализацией, или при визуальном подтверждении наличия трещины после ее распространения на коронковую часть зуба.

Внутриротовая контактная рентгенография позволяет поставить точный диагноз ВТК зубов, в случае если видна линия перелома, которая, как правило, определяется при совпадении направления рентгеновского луча с плоскостью трещины. При этом данную диагностику затрудняет отображения многокорневых зубов, по причине наложения нескольких проекций корней зуба [11].

Прогноз зубов с ВТК зуба неблагоприятный, и, как правило, удаление – единственный возможный вариант лечения. Ранняя диагностика  чрезвычайно важна, так как при наличии трещины корня в прилежащих тканях пародонта развивается инфекционный процесс, который приводит к быстрой деструкции альвеолярной кости

Целью нашего исследования было повышение диагностической эффективности вертикальных трещин корней зубов на основании клинических характеристик и рентгенологического исследования.

Исследование проводилось методом анкетирования хирургов-стоматологов, удаляющих зубы с диагнозом вертикальная трещина корня.  Были поставлены следующие задачи:

  • Выявить факторы риска данной патологии, наиболее частые причины, характерные клиническим признакам патологии ВТК;
  • Провести анализ информативности прицельной рентгенографии

Для решения этих задач мы составили анкету для хирургов-стоматологов. Было разослано 84  анкеты хирургам-стоматологам на кафедры ПМГМУ им И.М.Сеченова.

Врачи были осведомлены о некоторых типичных для ВТК  зубов симптомах, таких как: глубокий, узкий пародонтальный карман; характерный свищевой ход вблизи десневого края; периапикальные изменения на прицельном рентгенологическом снимке в виде «ореолы». Данная информация позволяла им иметь настороженность при выявлении зубов с ВТК и помогала в заполнении анкеты.

Анкета состояла из 9 вопросов, касающихся как непосредственно удаляемого зуба, так и других факторов, которые зачастую являются фоном для возникновения ВТК.

Учитывали:

  1. Пол пациента.
  2. Возраст.
  3. Факторы перегрузки с несколькими подпунктами, учитывающими наличие травматической окклюзии, бруксизма.

Зубная формула, которая отражала состояние каждого зуба (наличие пломб, коронок и т.д.) Отдельно в зубной формуле отмечался исследуемый зуб, направленный на удаление.

  1. Номер удаляемого зуба, диагноз (при направлении).
  2. Жалобы пациента.
  3. Клинические характеристики: наличие пародонтального кармана, абсцесса, свища, описание их при наличии таковых.
  4. Рентгенологические данные прицельной рентгенографии.
  5. Характеристика зуба: оценка обработки канала эндодонтического лечения – расширен в пределах нормы/чрезмерно расширен.

Наличие ортопедических конструкций: коронка;  культевая штифтовая вкладка; анкерный штифт; описание их по отношению к каналу корня зуба.

  1. Время функционирования зуба после ранее проведенного эндодонтического/ортопедического лечения.

Учитывая, что максимальную информативность о топографии и состоянии корней зубов можно получить в случае проведения полипозиционной рентгенографии, прицельная рентгенография проводилась в трех проекциях:

  • прямая – с орторадиальным направлением луча;
  • задняя косая – дистально эксцентрическое направление луча;
  • передняя косая – мезиально эксцентрическое направление луча.

Хирурги-стоматологи, участвующие в данном исследовании, заполняли предоставленные анкеты уже после экстракции зуба,  визуально подтверждая диагноз «вертикальная трещина корня», т.к.

зубы, с ВТК зачастую удаляются по наличию других сопутствующих этому диагнозу, патологий (таких как убыль костной ткани, глубокий пародонтальный карман и др ).

Причину этих патологий, в данном случае – диагноз «вертикальная трещина корня»,  уже ставили после экстракции зуба.

Анализ анкет, от 84 клинических случаев, проведенных хирургами стоматологами показал, что в 65,4% случаев направление на удаление было показано диагнозом – апикальный периодонтит.

В остальных 34,5% (29 зубов) была диагностирована вертикальная трещина корня зуба.

  Из них 19% (16 случаев) ВТК были обнаружены на прицельной рентгенографии (в прямой проекции), в 9% (8случаев) ВТК была  обнаружена при помощи диагностической операции «отслаивание лоскута».

Обратившиеся пациенты в основном предъявляли жалобы на дискомфорт  94,04%. Боль при накусывании отмечали в 75%.

  Пародонтальный карман с периодическим гноетечением отмечался в 40 случаях (47,6%), и имел характерную форму – узкий, для обнаружения которого, требовалось зондировавние по всему периметру шейки зуба. Боль, отечность и покраснение десны отмечалось в 43 случаях (51,1%).

Наличие свищевого в 14 случаях (16,6%), с характерной особенностью расположения у десневого края (рис.1). В 82,1 % случаев ВТК имела вестибуло-оральное направление.

Пародонтальные карманы и участки костной деструкции, образовавшиеся в результате наличия вертикальных трещин корня, либо являлись единственными, либо не соответствовали по степени тяжести другим участкам воспалительно-деструктивного процесса. Результаты клинических характеристик представлены в таблице 1.

 Таблица 1 – наиболее типичные для ВТК симптомы и клинические характеристики.

Рисунок 1: а – расположение свищевого хода при ВТК 34  зуба; б – прицельная рентгенограмма гуттаперчей по ходу свища у 34 зуба; в – удаленный 34 зуб с ВТК.

Во всех 84 случаях (100%) зубы с вертикальной трещиной корня были ранее эндодонтически лечены. В 40 случаях (47,6%) отмечалось чрезмерное расширение корневых каналов.

  При этом в 94% случаев срок службы после эндодонтического лечения составлял более одного года, 5,9% – менее года.

Большое количество ВТК зубов отмечалось в зубах с штифтовыми и культевыми вкладками – 55,9%, при этом в 35,7% случаев отмечалось чрезмерное препарирование твердых тканей зуба, при изготовлении данных ортопедических конструкций.

В 65 случаях (77,3%) имела место окклюзионная перегрузка. При этом в 29,7%  – наличие бруксизма, 11,9% – использование зуба в качестве опоры мостовидного протеза, 11,9% – опоры съемного протеза, а так же при вторичной адентии с потерей значительного числа зубов  с отсутствием рационального протезирования  – 23,8%. Результаты по факторам окклюзионной перегрузки представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Результаты по влиянию факторов перегрузки

В 28,5%   (24 случая) вертикальная трещина корня зуба была диагностирована на прицельной рентгенограмме, по наличию линии фрактуры, продольно оси зуба. В 35,7%  (30 случаев) отображений ВТК зуба на прицельной рентгенограмме, периапикальные изменения имели характерные признаки – дефект в виде «ореола» в области одной из боковых сторон зуба, сужающегося к апексу.

Из общего числа удаленных зубов с вертикальной трещиной корня,  в 34,5%  (29 случаях) ВТК была диагностирована первично, являясь при этом причиной удаления. В остальных 65,4% (55 случаях) на трещину указывали лишь косвенные признаки, причиной же направления на удаление являлся диагноз – апикальный периодонтит.

Вертикальная трещина корня зуба в 100% случаев в нашем исследовании обнаруживалась в ранее эндодонтически леченных зубах. Следует отметить, что почти в половине случаев ВТК отмечается чрезмерное расширение корневых каналов. Больше половины случаев приходится на использование штифтовых конструкций.

Поэтому при постановлении диагноза следует учитывать данные факторы, в совокупности с жалобами и клиническими проявлениями. Из клинических характеристик для данной патологии наиболее характерным отмечается – высокий свищевой ход и узкий пародонтальный карман.

С помощью метода прицельной рентгенографии можно диагностировать  не более 1/3 всех вертикальных трещин корней зубов, учитывая именно полипозиционный метод этой диагностики.

Вертикальная трещина корня по сей день вызывает большие трудности в диагностике. Но постановление диагноза и удаление зуба с ВТК является методом выбора в исходе данной патологии.

Список литературы/ References

Источник: https://research-journal.org/medical/vertikalnaya-treshhina-kornya-zuba-etiologiya-klinicheskie-simptomy-diagnostika/

Вертикальный перелом корня зуба: этиология, диагностика, лечение и профилактика

Вертикальные переломы и трещины корня в эндодонтически леченых зубах

Кузнецова Ж. А., Церпицкий М. И. Вертикальный перелом корня зуба: этиология, диагностика, лечение и профилактика // Молодой ученый. — 2019. — №28. — С. 179-181. — URL https://moluch.ru/archive/266/61566/ (дата обращения: 26.03.2020).



В статье рассматриваются этиология, диагностика, лечение и профилактика одного из самых неблагоприятных осложнений в терапии корневого канала — вертикальный перелом корня зуба.

Ключевые слова: вертикальныйперелом корня зуба, этиология, диагностика, лечение, профилактика.

В эндодонтически пролеченных зубах одним из самых неблагоприятных осложнений в терапии корневого канала является вертикальный перелом корня зуба («vertical root fracture» или сокращенно VRF).

Поскольку при таких повреждениях затруднена диагностика и прогноз лечения таких зубов не всегда бывает благоприятным, то особенно важным для врача-стоматолога является своевременная постановка точного диагноза и выбор правильной тактики лечения.

Актуальность данной темы подтверждается следующими факторами: ятрогенное происхождение патологии; сложность диагностики из-за сходства признаков и симптомов с другими распространенными инфекционными заболеваниями зубов; недостаточная информативность дополнительных методов исследования, что влечет за собой утерянное время для лечения.

Вертикальный перелом корня зуба— это:

– (неполный или полный линейный дефект, который направлен вдоль оси корня в сторону апекса) [1];

– «A longitudinally oriented fracture of the root that originates from the apex and propagates to the сoronal part» [5];

– перелом вдоль длинной оси зуба, который идет от корневого канала к периодонту [4].

Этиология (рис.1).

Рис. 1. Этиология вертикального перелома корня зуба

По данным the American Association of Endodontics вертикальный перелом зуба (VRF) составляет 2–5 % всех переломов зубов. Также чаще встречается в эндодонтически обработанных зубах, чем в интактных.

Наблюдается у людей старше 40 лет и у мужчин в 2 раза чаще, чем у лиц женского пола. Наиболее восприимчивые зубы по пoрядку — премоляры, мoляры, резцы, а затем клыки.

В молярах нижней челюсти заболеваемость VRF в два раза выше, чем в молярах верхней челюсти, что обусловлено длительным жевательным давлением и сконцентрированным воздействием oкклюзионных сил.

Патогенез (рис.2).

Клиническая картина. Втаблице 1 представим выявленные исследователями в ходе эксперимента факторы риска, наиболее частые причины и характерные клинические признаки патологии VRF [2]:

Рис. 2. Патогенез вертикального перелома корня зуба

Таблица 1

Наиболее типичные для VRF симптомы и клинические характеристики

Диагностика. Для определения наличия VRF требуется провести:

– прямую визуализацию (осмотр ротовой полости больного);

– трансиллюминацию (просвечивание),

– окрашивание линии перелома с помощью детекторных красителей;

– микроскопическое исследование и сканирование с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

Ранняя диагностика VRF очень важна, т. к. от этого будет зависеть выбор лечения. Произойдет ли обширный ущерб альвеолярной кости или получится удалить зуб по показаниям. Также возможные осложнения при несвоевременной диагностике могут увеличить время восстановления и затраты на процедуры.

Лечение. Чаще всего при данной патологии зубов единственным выходом является удаление зуба, особенно при поздней диагностике перелома. При этом пациенту необходимо объяснить причины удаления зуба, который проявляет себя небольшим дискомфортом, рассказать про осложнения, которые могут возникнуть, если этого не сделать.

Пути лечения.

Консервативное. Его следует проводить только в случае неполного продольного перелома с целью устранения самого перелома или ворот инфекции.

В этом случае задача врача-стоматолога состоит в максимальном обездвиживании зуба с целью предотвращения дальнейшего продвижения перелома.

Решение этой проблемы заключается в изготовлении на зубы покрывных коронок, плотное и длительное соединение зуба с коронкой.

Хирургические методы лечения: ампутация; гемисекция пораженного корня (это удаление корня с частью прилегающей коронки (проводится на многокорневых зубах). Противопоказания: пожилой возраст пациента, наличие тяжелых заболеваний, резорбция костной ткани у всех корней, сросшиеся корни, непроходимость каналов у корней, которые подлежат сохранению.

Профилактика (рис.3).

Профилактика

Рис. 3. Профилактические мероприятия

Своевременно правильно поставленный диагноз, умение врача дифференцировать VRF от клинических проявлений заболевания пародонта способствует более успешному лечению поврежденного зуба.

Литература:

  1. Коэн С. Эндодонтия /С.Коэн, Р. Берне: [перевод с англ. О. А. Шульга, А. Б. Куадже]. — Санкт-Петербург: Мосби, 2000. — 695 с.
  2. Макеева И. М., Бякова С. Ф., Аджиева Э. К. Вертикальная трещина корня зуба. Этиология, клинические симптомы, диагностика //Международный научно-исследовательский журнал. — 2016. — № 12–5 (54). — С.104–107
  3. Назарян Р. С., Фоменко Ю. В., Василенко О. Н. Сравнительное исследование прочности корней зубов после пломбирования каналов методом термопластифицированной и холодной гуттаперчи // Наука и здравоохранение, 2014. — № 4. — С.39–41
  4. Abdullah Alsani, Abdulrahman Balhaddad, Muhammad Ashraf Nazir Vertical root fractures: a case report and review of the literature // Gionale Italiano di Endodonzia, Volume 31, Issue 1,June 2017, P. 21–28. — URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S112141711730002X (дата обращения: 07.07.2019).
  5. Galagali SR, Balaram S, Navaneetha H, Choudary S. Vertical root fractures: diagnosis and management — a review // Int J Dent Clin 2011; 3 (3): P.59–61.

Основные термины(генерируются автоматически): VRF, вертикальный перелом корня зуба, зуб, корневой канал.

вертикальный перелом корня зуба, этиология, диагностика, лечение, профилактика

В случае переломакорнязуба, находящегося в линии перелома челюсти, разрыва нервно-сосудистого пучка, наличия зубов с хроническим периодонтитом, а

Профилактика и лечение воспалительных осложнений открытых… В случае переломакорнязуба, находящегося в…

Перкуссия травмированного зуба практически всегда болезненна. Она также дает возможность определить, вовлечены ли в травму на вид

На основании данных рентгенографии выясняют степень сформированности корнязуба, а также возможность переломакорня, который может…

В данной статье будут представлены две техники пломбирование корневыхканаловзубов

Однако, при данной методике наблюдалось выведение силера за верхушку корня, который не

Обтурация корневыхканаловзубов: учеб.-метод. Пособие для курса по выбору студента / Л…

Групповая принадлежность зубов не учитывалась.

Одним из путей решения проблемы стерильности корневыхканаловзуба при эндодонтическом лечении

Также часто причиной изменения цвета становится травма зуба или его эндодонтическое лечение (лечение каналов).

Воспалительные заболевания тканей пародонта занимают одно из ведущих мест среди важнейших проблем стоматологии. Повышенный интерес стоматологов к пародонтологии, большая распространенность воспалительных заболеваний пародонта среди трудоспособного…

Препарирование корневогоканала под штифт также вызывало немало вопросов у клинициста [3].

Всем пациентам была проведена обтурация корневыхканалов с использованием системы

Критериями оценки работы явились: возможность применения методики в зубах с…

Корневыеканалы пломбировались в первое посещение методом латеральной конденсации гуттаперчивых штифтов в сочетании с

Результаты лечения. По данным исследований, обработка корневогоканала ультразвуковым инструментом позволяет снизить частоту…

V. — полный вывих зуба; VI. — переломкорня. – перелом стенки зубной лунки (В); – перелом кости альвеолярного отростка (С и D); – перелом кости нижней или верхней челюсти (Е и F). IV. Шилоподъязычный синдром и основные морфологические…

При этом диагностировались дополнительные корневыеканалы в зубе, хронические воспалительные процессы, находящиеся со стороны неба или в области бифуркации корней, определялись трещины корней, перфорации каналовзуба, уточнялась истинная зона…

Источник: https://moluch.ru/archive/266/61566/

Вертикальная фрактура корня. Причины, ранняя диагностика и прогноз

Вертикальные переломы и трещины корня в эндодонтически леченых зубах

Вертикальная фрактура корня (ВФК) — это продольная фрактура корня зуба, которая, как правило, начинается от внутренней стенки корневого канала и продолжается на наружную поверхность корня.

При этом в процесс могут быть вовлечены как обе поверхности корня, так и одна (фото 2). Это осложнение встречается не так редко, как может показаться на первый взгляд.

В исследовании Мортиса вертикальные фрактуры корня были обнаружены в 3,7% случаев из 460 эндодонтически леченых зубов.

Часто среди клиницистов встречается путаница, и за вертикальный перелом корня принимают треснутый зуб или расколотый зуб*. Это может привести к недопониманию между разными специалистами, а иногда между стоматологом и пациентом, которому дается слишком оптимистичный или, напротив, слишком удручающий прогноз.

* split tooth — расколотый зуб, или продольный перелом зуба cracked tooth — треснутый зуб

Современная классификация трещин зуба выглядит следующим образом:

  1. Трещина эмали.
  2. Трещина бугра.
  3. Треснутый зуб.
  4. Расколотый зуб.
  5. Вертикальная трещина корня.

Треснутый зуб (синдром треснутого зуба) — это патология, характеризующаяся наличием трещины, которая всегда начинается в пределах коронковой части зуба и распространяется в передне-заднем направлении (фото 1).

Хотя это и неполный перелом (перелом по типу зеленой ветки), он имеет тенденцию к распространению в более глубокие участки зуба и более апикально, что нередко приводит к поражению корня и раскалыванию зуба (фото 3). Иногда это состояние называют продольным переломом корня.

В любом случае его надо отличать от вертикальной фрактуры (перелома) корня. Как правило, вертикальная фрактура корня является следствием эндодонтического лечения, хотя описаны случаи ее возникновения в интактных зубах (Шу-Фен Йанг и др.).

17 Диагностика вертикальных фрактур корня затруднительна, особенно на раннем этапе, и выявление этой патологии часто становится неожиданностью как для стоматолога, так и для пациента

Темс и др. обследовали 92 зуба, которые были удалены из%за апикального периодонтита и в которых после удаления были диагностированы вертикальные фрактуры корня. Показана разница в точности диагностики, выполняемой стоматологом общей практики и эндодонтистом.

Когда лечение проводилось стоматологом общей практики, 66% всех случаев с диагнозом «вертикальная фрактура корня» было пропущено или был поставлен неверный диагноз.

Сложность диагностики объясняется тем, что при вертикальных фрактурах корня жалобы, клиническая и рентгенологическая картина сходны с таковыми при заболеваниях пародонта и апикальном периодонтите (Темс и др.).

10, 11, 12 Иногда неправильная диагностика служит причиной повторного эндодонтического лечения, что абсолютно бесполезно и приводит к неудаче. И только если с момента возникновения трещины или перелома проходит достаточно много времени, возникает типичная рентгенологическая картина, хотя прогноз при этом уже неблагоприятный.

Причины возникновения

Среди этиологических факторов выделяют следующие:

  1. Травма зуба.
  2. Истончение дентина во время эндодонтического лечения или во время подготовки корневого канала под штифт или вкладку, что значительно уменьшает прочностные характеристики корня.
  3. Неадекватное (чрезмерное) усилие, прикладываемое к спредеру или плагеру во время уплотнения гуттаперчи.
  4. Неадекватное (чрезмерное) усилие, прикладываемое к эндоканальной конструкции (штифту, вкладке) во время фиксации в корневом канале.

Наиболее часто вертикальным фрактурам корня подвержены вторые верхние премоляры и передние корни нижних моляров: от 81 до 84% всех зубов (Темс,10, 11, 12 Тестори и др.,13 Гер и др.,3 Стюарт). Этот факт был объяснен лабораторными

исследованиями Росена и др.9 Исследователи обнаружили, что одним из основополагающих факторов является небольшой мезио-дистальный размер корня. Такие характеристики имеют премоляры, передние корни нижних и медиальные щечные корни верхних моляров.

Фусс и др.,1,2 анализируя причины возникновения

вертикальных фрактур корня в 154 зубах, в которых проводилось эндодонтическое лечение, показали, что 95 (61,7%) из них были восстановлены активными, вкручивающимися штифтами типа Дентатус. Видимо, имеет значение и то, на какую глубину зафиксирована конструкция.

В 66 случаях штифт заканчивался в устьевой трети корневого канала, что создавало дополнительную боковую нагрузку. Аналогичные данные получили Соренс и др., Торбджорнер и др.,14 что позволяет сделать вывод, что длинные штифты более предпочтительны, чем короткие.

Более важным фактором является то усилие, которое прикладывается во время установки и цементирования штифта. Темс исследовал ятрогенные причины возникновения вертикальных фрактур корня, в результате чего был сделан вывод, что чрезмерная сила и давление на конструкцию во время ее установки является одной из причин возникновения осложнений.

 Следует учитывать и время, прошедшее с момента лечения или перелечивания до появления признаков и симптомов, ведущих к удалению зуба. По данным Фусса и др.

,1,2 50% зубов удаляются в срок от 1 до 5 лет после эндодонтического лечения или перелечивания. 18,8% зубов были удалены в течение первого года, а после 5 лет было удалено 28,5% зубов. Это отличается от данных, полученных Тестором и др.

, которые исследовали 36 зубов, удаленных из%за наличия вертикальных фрактур корня.

В среднем с момента лечения до момента п

остановки диагноза проходило 10 лет.

Временной фактор следует обязательно учитывать, так как прогноз последующего лечения будет зависеть и от количества костной ткани, оставшейся после удаления зуба с вертикальной фрактурой корня.

Чем больше времени проходит с момента возникновения трещины до момента удаления зуба, тем более выражена деструкция кости, что может негативно влиять на последующее протезирование. Помимо этого, было отмечено, что

наиболее часто вертикальные фрактуры корня встречаются у пациентов в возрасте от 45 до 60 лет. В исследовании Гера и др.3 средний возраст пациентов составлял 40-50 лет. В нашей практике мы встречались с более молодыми пациентами.

Влияет ли тип окончательной реставрации и время покрытия зуба коронкой на возникновение вертикальных фрактур корня? Не было обнаружено взаимосвязи между временем, прошедшим с момента финальной реставрации (покрытия зуба коронкой), и его удалением (Фусс и др.,1,2 Темс и др.,10,11,12 Вите). Следовательно, покрытие зуба коронкой или выполнение другой непрямой реставрации не предотвращает возникновения вертикальных фрактур корня, так как трещина возникает на более раннем этапе.

Еще одним фактором, ведущим к возникновению вертикальных фрактур корня, является чрезмерная (неадекватная) сила, прикладываемая к спредеру или плагеру во время конденсации гуттаперчи. Механизм распределения сил при конденсации гуттаперчи был детально описан Питтсом и др.

8 Их исследования показали, что для возникновения вертикальных фрактур корня верхнего центрального резца необходимо приложить силу в 7,2 кг. Чем менее массивен корень, тем меньшее усилие вызывает трещину корня. В экспериментальном исследовании Холкомба и др.5 13% всех фрактур возникало при силе менее 3,5 кг. Мейстер и др.

6, 7 доказали,что причиной возникновения вертикальных фрактур корня в 32 исследуемых ими зубах в 84% случаев послужила чрезмерная сила, прикладываемая к спредеру во время латеральной конденсации.

Но как оценить это клиницисту во время работы? Харвей и др.4 показали, что средняя сила, применяемая во время латеральной конденсации 8 эндодонтистами, составляла от 1 до 3 кг.

Служит ли это доказательством того, что латеральная конденсация является предрасполагающим фактором при возникновении вертикальных фрактур корня? Большое значение имеет тип используемого спредера.

Стальные инструменты являются более жесткими по сравнению с никельтитановыми (фото 4), а при увеличении размера инструмента его жесткость увеличивается. Следует полностью исключить применение ручных спредеров, создающих чрезмерное напряжение при конденсации.

Пальцевые никельтитановые спредеры обладают несомненным преимуществом и более предпочтительны по сравнению с остальными. Эта разница особенно выражена при работе в искривленных каналах.

Для продвижения НиТи спредера на длину, короче рабочей на 3 мм, необходимо приложить усилие в 1,6 кг. Для введения на эту же длину стального инструмента — 2,4 кг (Смидт и др.). Похожие результаты недавно были получены Пиле и др.

Следовательно, нельзя однозначно утверждать, является ли латеральная конденсация предрасполагающим фактором или нет. Но этот фактор обязательно будет работать при наличии других дополнительных факторов.

Очень важным моментом является толщина оставшегося после препарирования дентина и особенно локальное, неравномерное истончение одной из стенок корня (фото 5). Вилкокс и др.

определили, как влияет толщина оставшегося после препарирования дентина на возникновение вертикальных фрактур корня в верхних резцах при нагрузке на спредер в 3,3 кг. При истончении дентина на 20%30% от первоначальной толщины фрактуры не происходило. Убыль дентина на 40% вызывала вертикальные фрактуры корней в 5 резцах, а убыль на 50% — в 7 резцах.

Жалобы и диагностика

Пациент с вертикальной фрактурой корня может предъявлять жалобы на дискомфорт и боль при накусывании, припухлость, наличие свища, небольшую подвижность зуба. Если перелом происходит во время уплотнения гуттаперчи, как правило, стоматолог слышит характерной щелчок, что может сопровождаться болью, несмотря на анестезию.

Этот звук следует отличать от звука, который возникает в момент соскакивания спредера с уступа или какой%либо неровности на стенке корневого канала. В этот момент из устья корневого канала или на спредере может появиться кровь, а количество вводимых дополнительных гуттаперчевых штифтов увеличивается.

Если на этом этапе выполнить рентгенографию, то никаких изменений, как правило, не обнаруживается.

При постановке диагноза следует учитывать 3 наиболее характерных признака:

  • изолированный (узкий) пародонтальный карман;
  • коронально расположенный свищевой ход;
  • характерная (в виде ореола) деструкция костной ткани на рентгенограмме.

Патогенез вертикальной трещины корня подробно описан Велтоном и др.16 Было показано, что деструкция тканей пародонта и кости, образование пародонтального кармана вызваны выходом микроорганизмов по всей линии трещины или перелома, что объясняет характерную клиническую картину (рис. 1). Пародонтальный карман при вертикальной фрактуре корня отличается от такового при заболеваниях пародонта.

Встречается он достаточно часто — по данным Темса и др.,10,11,12 в 67% случаев. Как правило, пародонтальный карман при этом глубокий и узкий, то есть при зондировании зубо-десенной бороздки чуть дистальнее или мезиальнее патология не определяется (фото 6). Ширина в среднем составляет от 1 до 2 мм.

Располагаться пародонтальный карман может как вестибулярно, так и орально, а иногда и с обеих сторон.

Следующий характерный признак — свищевой ход, который, в отличие от свищевого хода при апикальном периодонтите, расположен близко к десенному краю (фото 7). По данным Темса и др.,10,11,12 свищевой ход, расположенный близко к коронке зуба, встречается в 35% случаев. Дополнительным диагностическим методом является рентгенография.

Если рентгенография проводится сразу же после возникновения вертикальной фрактуры корня (появившейся, например, в процессе обтурации), то рентгенологические признаки фрактуры, как правило, отсутствуют.

Иногда можно обнаружить тень, идущую параллельно пломбировочному материалу, или, еще реже, — нетипичный выход силера на боковую поверхность корня.

При значительном расхождении двух сегментов корня рентгенологическая картина очевидна и затруднений в постановке диагноза не возникает (фото 8). По данным Мейстера и др.,6,7 смещение фрагментов встречается лишь в 3% случаев.

Когда в патологический процесс вовлечена коронковая часть корня, это ведет к потере кости, схожей с таковой при пародонтите, и аналогичной картине на рентгенограмме (фото 9).

Чаще всего наблюдается деструкция кости в виде ореола или распространяющаяся вдоль поверхности корня (фото 10).

Если с момента возникновения вертикальной фрактуры корня проходит значительное время, то разрежение напоминает по форме «грушу» (рис. 2). В 12% случаев какие%либо рентгенологические признаки отсутствуют (Темс и др.).10, 11, 12 Таким образом, при постановке диагноза и при планировании реставрации следует учитывать все признаки и проявлять настороженность.

Большей частью всех переломов являются полные переломы, то есть такие, которые проходят от одной поверхности корня до другой. Восстановление при этом невозможно вне зависимости от вида лечения (Велтон и др.

, 1984).16 В случаях однокорневых зубов при подтверждении диагноза показано удаление зуба.

В верхних молярах проводят ампутацию корня, в нижних — гемисекцию, при условии, что коронковая часть в процесс не вовлечена.

Заключение

Штифтовые конструкции не укрепляют корень зуба. Напротив, подготовка канала к фиксации вкладки или штифта ослабляет ткани зуба, а ошибки при их установке могут сами по себе вызывать вертикальные фрактуры корня.

Покрытие зуба коронкой или изготовление какой%либо иной конструкции (накладки) не предотвращает возникновение вертикальной фрактуры корня, так как к этому моменту она уже существует.

Для профилактики возникновения вертикальной фрактуры корня необходимо следовать следующим рекомендациям:

  1. Избегать чрезмерного препарирования корневого канала, в том числе и при его подготовке к установке штифтовой конструкции.
  2. Избегать локального истончения стенок.
  3. Исключить чрезмерное давление и напряжение во время уплотнения гуттаперчи.
  4. Исключить давление во время установки любой эндоканальной конструкции.

Вертикальные переломы и трещины корня в эндодонтически леченых зубах

Вертикальные переломы и трещины корня в эндодонтически леченых зубах

Макеева И.М.¹, Бякова С.Ф.², Аджиева Э.К.³

¹Доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. терапевтической стоматологии ПМГМУ им. М.И. Сеченова в г. Москва,

²Кандидат медицинских наук, доцент каф. терапевтической стоматологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова в г. Москва,

³Соискатель каф. терапевтической стоматологии ПГМУ им И.М.Сеченова в г. Москва

ВЕРТИКАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА КОРНЯ ЗУБА. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ДИАГНОСТИКА

Аннотация

Одним из самых неблагоприятных осложнений в терапии корневого канала является вертикальная трещина корня зуба (ВТК) в эндодонтически леченных зубах.

Прогноз таких зубов чаще всего безнадежный и дифференциальная диагностика от других эндодонтических осложнений может быть затруднена.

Тем не менее, постановление точного диагноза очень важно, для того чтоб различить вертикальную трещину корня от других постэндодонтических состояний. Наше исследование описывает более типичные клинические и рентгенологические особенности.

Ключевые слова: вертикальная трещина корня зуба, вертикальная фрактура зуба, эндодонтия, постэндодонтическое осложнение.

MakeevaI.M.¹, ByakovaS.F.²,  AdzhievaE.K

¹MD, professor, Head of  Department of  Theurapy Dentistry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University,

² MD, Assistant professor of  Department of  Theurapy Dentistry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University,

³Postgraduate student of  Department of  Theurapy Dentistry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

VERTICAL ROOT FRACTURE. ETIOLOGY. CLINICAL SYMPTOMS. DIAGNOSTICS

Abstract

A most frustrating complication to root canal therapy is vertical root fracture (VRF) in an endodontically treated tooth. Prognosis most often is hopeless and differential diagnosis from other pathoses may be difficult at times.

Nevertheless, proper diagnosis is critical to distinguish a fracture complication from clinical manifestations of periodontal and endodontic diseases.

Our research emphasizes the importance of the correct diagnosis of VRF, describes the more typical clinical and radiographic features of this disorder.

Keywords: vertical root fractureendodontic treatment, postendodontic disease.

Впервые термин «вертикальная трещина корня зуба» («vertical root fracture») появился в зарубежной литературе и на русский язык переводится как «вертикальный перелом корня», «вертикальная фрактура корня», «продольный перелом корня» и др. В нашей работе мы рассматривали вертикальную трещину корня (ВТК) как осложнение эндодонтического лечения, характеризующееся постепенным развитием и возникновением очага деструкции прилежащей костной ткани.

Вертикальная трещина корней может возникнуть как в процессе эндодонтического лечения, под давлением  «расклинивающей» силы на стенки канала при конденсации гуттаперчи , так и в последствие, под воздействием окклюзионной  нагрузки,  при  фиксации  анкерных штифтов и культевых вкладок .

  Также,  вертикальную трещину  корней  зубов могут вызвать реставрации коронковой части  зуба: чрезмерное удаление твердых тканей при формировании полости, неправильное формирование окклюзионной поверхности  зуба,  увеличение жевательной поверхности  зуба, наличие пломб из амальгамы и прочее .

Анатомические особенности некоторых групп зубов делают их более подверженными возникновению ВТК. Наиболее часто они возникают в корнях премоляров верхней и нижней челюстей, мезиальных корнях моляров нижней челюсти, мезиально-щечных корнях верхних моляров .

Постановление диагноза «вертикальная трещина корня зуба»  вызывает трудности.

Сложность диагностики объясняется тем, что при вертикальных фрактурах корня жалобы, клиническая и рентгенологическая картина сходны с таковыми при заболеваниях пародонта и апикальном периодонтите  .

В большинстве случаев симптомы ВТК возникают через 1-2 года после ее образования и не являются специфичными, т.к. наблюдаются при многих других постэндодонтических состояниях .

По анализу более типичных симптомов, характерных для ВТК, отмечаются жалобы на дискомфорт и болезненность, усиливающуюся при накусывании, припухлость, наличие свища, небольшая подвижность зуб .

Триада симптомов, которая предложена в качестве “патогномоничной” для вертикальной трещины корня (эндодонтически леченый зуб, высокий свищевой ход, узкий глубокий пародонтальный карман) присутствует не во всех случаях возникновения вертикальной трещины .

Как правило, установить диагноз удается только при наличии значительного по величине очага костной деструкции с характерной локализацией, или при визуальном подтверждении наличия трещины после ее распространения на коронковую часть зуба.

Внутриротовая контактная рентгенография позволяет поставить точный диагноз ВТК зубов, в случае если видна линия перелома, которая, как правило, определяется при совпадении направления рентгеновского луча с плоскостью трещины. При этом данную диагностику затрудняет отображения многокорневых зубов, по причине наложения нескольких проекций корней зуба .

Прогноз зубов с ВТК зуба неблагоприятный, и, как правило, удаление – единственный возможный вариант лечения. Ранняя диагностика  чрезвычайно важна, так как при наличии трещины корня в прилежащих тканях пародонта развивается инфекционный процесс, который приводит к быстрой деструкции альвеолярной кости

Целью нашего исследования было повышение диагностической эффективности вертикальных трещин корней зубов на основании клинических характеристик и рентгенологического исследования.

Исследование проводилось методом анкетирования хирургов-стоматологов, удаляющих зубы с диагнозом вертикальная трещина корня.  Были поставлены следующие задачи:

  • Выявить факторы риска данной патологии, наиболее частые причины, характерные клиническим признакам патологии ВТК;
  • Провести анализ информативности прицельной рентгенографии

Для решения этих задач мы составили анкету для хирургов-стоматологов. Было разослано 84  анкеты хирургам-стоматологам на кафедры ПМГМУ им И.М.Сеченова.

Врачи были осведомлены о некоторых типичных для ВТК  зубов симптомах, таких как: глубокий, узкий пародонтальный карман; характерный свищевой ход вблизи десневого края; периапикальные изменения на прицельном рентгенологическом снимке в виде «ореолы». Данная информация позволяла им иметь настороженность при выявлении зубов с ВТК и помогала в заполнении анкеты.

Анкета состояла из 9 вопросов, касающихся как непосредственно удаляемого зуба, так и других факторов, которые зачастую являются фоном для возникновения ВТК.

Учитывали:

  1. Пол пациента.
  2. Возраст.
  3. Факторы перегрузки с несколькими подпунктами, учитывающими наличие травматической окклюзии, бруксизма.

Зубная формула, которая отражала состояние каждого зуба (наличие пломб, коронок и т.д.) Отдельно в зубной формуле отмечался исследуемый зуб, направленный на удаление.

  1. Номер удаляемого зуба, диагноз (при направлении).
  2. Жалобы пациента.
  3. Клинические характеристики: наличие пародонтального кармана, абсцесса, свища, описание их при наличии таковых.
  4. Рентгенологические данные прицельной рентгенографии.
  5. Характеристика зуба: оценка обработки канала эндодонтического лечения – расширен в пределах нормы/чрезмерно расширен.

Наличие ортопедических конструкций: коронка;  культевая штифтовая вкладка; анкерный штифт; описание их по отношению к каналу корня зуба.

  1. Время функционирования зуба после ранее проведенного эндодонтического/ортопедического лечения.

Учитывая, что максимальную информативность о топографии и состоянии корней зубов можно получить в случае проведения полипозиционной рентгенографии, прицельная рентгенография проводилась в трех проекциях:

  • прямая – с орторадиальным направлением луча;
  • задняя косая – дистально эксцентрическое направление луча;
  • передняя косая – мезиально эксцентрическое направление луча.

Хирурги-стоматологи, участвующие в данном исследовании, заполняли предоставленные анкеты уже после экстракции зуба,  визуально подтверждая диагноз «вертикальная трещина корня», т.к.

зубы, с ВТК зачастую удаляются по наличию других сопутствующих этому диагнозу, патологий (таких как убыль костной ткани, глубокий пародонтальный карман и др ).

Причину этих патологий, в данном случае – диагноз «вертикальная трещина корня»,  уже ставили после экстракции зуба.

Анализ анкет, от 84 клинических случаев, проведенных хирургами стоматологами показал, что в 65,4% случаев направление на удаление было показано диагнозом – апикальный периодонтит.

В остальных 34,5% (29 зубов) была диагностирована вертикальная трещина корня зуба.

  Из них 19% (16 случаев) ВТК были обнаружены на прицельной рентгенографии (в прямой проекции), в 9% (8случаев) ВТК была  обнаружена при помощи диагностической операции «отслаивание лоскута».

Обратившиеся пациенты в основном предъявляли жалобы на дискомфорт  94,04%. Боль при накусывании отмечали в 75%.

  Пародонтальный карман с периодическим гноетечением отмечался в 40 случаях (47,6%), и имел характерную форму – узкий, для обнаружения которого, требовалось зондировавние по всему периметру шейки зуба. Боль, отечность и покраснение десны отмечалось в 43 случаях (51,1%).

Наличие свищевого в 14 случаях (16,6%), с характерной особенностью расположения у десневого края (рис.1). В 82,1 % случаев ВТК имела вестибуло-оральное направление.

Пародонтальные карманы и участки костной деструкции, образовавшиеся в результате наличия вертикальных трещин корня, либо являлись единственными, либо не соответствовали по степени тяжести другим участкам воспалительно-деструктивного процесса. Результаты клинических характеристик представлены в таблице 1.

 Таблица 1 – наиболее типичные для ВТК симптомы и клинические характеристики.

Рисунок 1: а – расположение свищевого хода при ВТК 34  зуба; б – прицельная рентгенограмма гуттаперчей по ходу свища у 34 зуба; в – удаленный 34 зуб с ВТК.

Во всех 84 случаях (100%) зубы с вертикальной трещиной корня были ранее эндодонтически лечены. В 40 случаях (47,6%) отмечалось чрезмерное расширение корневых каналов.

  При этом в 94% случаев срок службы после эндодонтического лечения составлял более одного года, 5,9% – менее года.

Большое количество ВТК зубов отмечалось в зубах с штифтовыми и культевыми вкладками – 55,9%, при этом в 35,7% случаев отмечалось чрезмерное препарирование твердых тканей зуба, при изготовлении данных ортопедических конструкций.

В 65 случаях (77,3%) имела место окклюзионная перегрузка. При этом в 29,7%  – наличие бруксизма, 11,9% – использование зуба в качестве опоры мостовидного протеза, 11,9% – опоры съемного протеза, а так же при вторичной адентии с потерей значительного числа зубов  с отсутствием рационального протезирования  – 23,8%. Результаты по факторам окклюзионной перегрузки представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Результаты по влиянию факторов перегрузки

В 28,5%   (24 случая) вертикальная трещина корня зуба была диагностирована на прицельной рентгенограмме, по наличию линии фрактуры, продольно оси зуба. В 35,7%  (30 случаев) отображений ВТК зуба на прицельной рентгенограмме, периапикальные изменения имели характерные признаки – дефект в виде «ореола» в области одной из боковых сторон зуба, сужающегося к апексу.

Из общего числа удаленных зубов с вертикальной трещиной корня,  в 34,5%  (29 случаях) ВТК была диагностирована первично, являясь при этом причиной удаления. В остальных 65,4% (55 случаях) на трещину указывали лишь косвенные признаки, причиной же направления на удаление являлся диагноз – апикальный периодонтит.

Вертикальная трещина корня зуба в 100% случаев в нашем исследовании обнаруживалась в ранее эндодонтически леченных зубах. Следует отметить, что почти в половине случаев ВТК отмечается чрезмерное расширение корневых каналов. Больше половины случаев приходится на использование штифтовых конструкций.

Поэтому при постановлении диагноза следует учитывать данные факторы, в совокупности с жалобами и клиническими проявлениями. Из клинических характеристик для данной патологии наиболее характерным отмечается – высокий свищевой ход и узкий пародонтальный карман.

С помощью метода прицельной рентгенографии можно диагностировать  не более 1/3 всех вертикальных трещин корней зубов, учитывая именно полипозиционный метод этой диагностики.

Вертикальная трещина корня по сей день вызывает большие трудности в диагностике. Но постановление диагноза и удаление зуба с ВТК является методом выбора в исходе данной патологии.

Список литературы/ References

Источник: http://perelom-lechenie.ru/vertikal-nye-perelomy-i-treschiny-kornya-v-endodonticheski-lechenyh-zubah.html

Травматолог.Ру
Добавить комментарий